Inledning

Som med alla vävnader i kroppen kan den sakroiliacala leden orsaka symtom på smärta i nedre delen av ryggen. Många gånger har forskningen försökt utvärdera provokationstester för smärta i sacroiliacaleden, men resultaten är ofta mycket varierande. Beroende på vilken referensstandard som används varierar förekomsten av smärta i sacroiliacaleden mellan 10-64%. Vissa studier avråder tydligt från användning av dessa provokationstester, medan andra rekommenderar att de används i klinisk praxis. För att reda ut osäkerheten kring smärta i sacroiliacaleden har man i denna studie försökt att systematiskt granska den diagnostiska noggrannheten hos provokationstest för sacroiliacaleden, med hjälp av metaanalyser för att sammanställa bevisen.

Metoder

En systematisk genomgång med metaanalys genomfördes som inkluderade studier av diagnostisk noggrannhet. I dessa studier av diagnostisk noggrannhet jämförs ett indextest med ett referenstest (s.k. gold standard) för att utvärdera indextestets diagnostiska förmåga.

Det indextest som valdes för denna studie var smärtprovokationstester för sacroiliacaleden i form av ett kluster. Detta jämfördes med lokala intraartikulära anestesiblock för att lindra smärta i sakroiliakaleden, vilket anses vara referens eller det så kallade gold standard-testet. Målvillkoret var förekomsten av smärta i sacroiliacaleden med den grupp av tester som tillämpades.

Resultat

Från 1957 potentiella register inkluderades 5 studier i granskningen. Provokationsklustren undersökte kombinationer av följande tester: distraktionstest, test av lårtryck, Gaenslens test, kompressionstest, test av sakral tryckkraft, FABER-test (flexion, abduktion, extern rotation), sakralt distraktionstest, lateralt kompressionstest, Patricks test, Yeoman's test, Newtons test och det ipsilaterala Gaenslans test.

Poolade värden var: känslighet 0,83 (95 % KI: 0,62, 0,93), specificitet 0,86 (95 % KI: 0,36, 0,79) och andelen falskt positiva 0,41 (95 % KI: 0.21, 0.64). Motsvarande positiva sannolikhetskvot var 2,13 (95% KI: 1,2, 3,9) och den negativa sannolikhetskvoten var 0,33 (95 % KI: 0.11, 0.72). Den diagnostiska oddskvoten var 9,01 (95 % KI: 1.72, 28.4). Det fanns belägg för en betydande grad av heterogenitet i de sammanställda studierna.

Efter ett positivt test och med en sannolikhet (prevalens) före testet på 20% och en poolad positiv sannolikhetskvot på 2,13, ökar sannolikheten efter testet för smärta i sacroiliacaleden något till 35%. Ett positivt test är därför inte till någon större hjälp vid den kliniska diagnosen av smärta i sacroiliacaleden. Vid en högre sannolikhet (prevalens) före testet på 30% ökar oddsen efter testet för att smärta i sacroiliacaleden är orsaken till symtomen något till 48%. Det räcker ändå inte för att med säkerhet kunna skylla patientens symtom på sacroiliacaleden.

Med ett negativt test och en sannolikhet före testet på 20% leder den negativa sannolikhetskvoten på 0,33 till en sannolikhet efter testet på 8%. När den högre prevalensen på 30% används är oddsen efter testet för att sacroiliacaleden orsakar symtomen 12%. Det verkar som om detta kluster med större säkerhet kan användas för att utesluta sakroiliakaleden som orsak till symtomen.

Frågor och funderingar

I stället för att enbart redovisa sensitivitet och specificitet försökte författarna göra resultaten lättanvända för klinikern genom att redovisa sannolikhetskvoter. Från dessa sannolikhetskvoter och från din misstanke före testet om möjligheten att smärta i sacroiliacaleden orsakar symtomen kan chanserna efter testet beräknas. Författarna använde två olika prevalensnivåer för smärta i sacroiliacaleden, baserat på populationsprevalenser som framkommit i tidigare systematiska översikter: 20 och 30 procent. Detta leder till en sannolikhet efter testet på 35% respektive 48% vid ett positivt test. Som du ser kan du lika gärna singla slant för att avgöra om sacroiliacaleden orsakar dina patienters symtom.

"Det är osannolikt att smärtans multifaktoriella natur kan fångas enbart genom ett smärtprovokationstest eller genom att basera diagnosen på införandet av ett bedövningsmedel i SIJ."

Dessutom kan dessa prevalenssiffror på 20 och 30% ha överskattats. I vissa studier rapporteras en prevalens på endast 2%, och i så fall skulle sannolikheten efter testet vara 4% vid ett positivt test och 1% vid ett negativt test. Detta innebär att det inte är möjligt att utesluta smärta i sacroiliacaleden efter ett positivt test. Vid ett negativt test kan du vara mer säker på att utesluta sakroiliakaleden som orsak till symtomen, men varför skulle du utföra detta kluster om din misstanke redan är så låg (2%)? Ett annat problem uppstår när man tittar på referensstandarden. Användning av anestesiblock kan inte betraktas som en solid referensstandard eftersom denna metod också ger falskt positiva resultat. Mot bakgrund av detta är det nödvändigt att tolka dessa resultat med försiktighet.

Prata nördigt med mig

Författarna gjorde ett mycket bra metodologiskt arbete eftersom de följde alla standarder för korrekt rapportering av systematiska översikter och metaanalyser. Granskningen registrerades prospektivt på PROSPERO och rapporterades i enlighet med PRISMA-riktlinjerna för granskning av diagnostiska testers noggrannhet. Studierna utvärderades med QUADAS och tillgängliga bevis bedömdes i enlighet med GRADE-rekommendationerna.

En grundlig sökning genomfördes i flera databaser från början till september 2020. Inga filter tillämpades och för att komplettera sökningen granskades referenslistorna för potentiellt kvalificerade artiklar som sökningen kan ha missat. Handgranskning av de inkluderade studierna utfördes också. Vi kan därför anta att alla relevanta artiklar inkluderades i denna granskning. En begränsning i denna studie ligger i språkfiltret som begränsade studierna till att endast inkludera studier på engelska och tyska.

Det finns en betydande heterogenitet i resultaten och på grund av det lilla antalet inkluderade studier var det inte möjligt att utföra subgruppsanalyser. Eftersom alla studier hade hög risk för systematiska fel nedgraderades därför bevissäkerheten till mycket låg. En viktig aspekt att notera är att de flesta av studierna inkluderade på förhand utvalda deltagare. Detta innebär att patienter med smärta i området kring sacroiliacaleden som remitterats till specialistenheter för invasiva ingrepp inkluderades. Detta minskar resultatens generaliserbarhet till den population av patienter med ländryggssmärta som söker allmän fysioterapi.

Budskap att ta med sig hem

Det finns bevis med mycket låg säkerhet för att kluster av smärtprovokationstester ger låg noggrannhet för att upptäcka eller utesluta SIJ som orsak till smärta. Du kan lika gärna singla slant. Sacroiliacal ledsmärta kan uteslutas med större säkerhet vid ett negativt resultat på klustret. Resultaten kanske inte kan generaliseras till allmän fysioterapiverksamhet eftersom patienterna i de inkluderade studierna valdes ut i förväg och hänvisades till specialiserade kliniker.

Referens

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostisk noggrannhet av kluster av smärtprovokationstest för att upptäcka smärta i sacroiliacaleden: systematisk översikt med metaanalys. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.