Inledning

Studier som undersöker rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RSCSP) fokuserar ofta på att ordinera övningar för att (åter)få styrka och rörlighet. Andra försöker ändra patientens smärtkognition och minska kinesiofobin. Studier som fokuserar på proprioceptiva störningar publiceras sällan, trots att redan Ager et al. (2020) presenterade en systematisk översikt som visade på proprioceptiva nedsättningar hos personer som drabbats av axelsmärta, men ytterligare forskning var nödvändig. Proprioception är förmågan att upptäcka och känna av rörelse och position och är en viktig del av det somatosensoriska systemet eftersom det är nödvändigt för motorisk kontroll och ledstabilitet. Det är en övergripande term för att beskriva 4 olika komponenter: ledpositionsuppfattning (aktiv och passiv), kinestesi, kraftuppfattning och hastighetsuppfattning. I denna longitudinella studie undersöktes därför proprioception i axeln hos RCRSP.

Metoder

Denna tvärsnittsstudie syftade till att jämföra proprioception i axeln hos RCRSP-patienter och friska kontrollpersoner. Kandidaterna med RCRSP var mellan 18-59 år och hade följande positiva kliniska tester:

• Förekomst av en smärtsam båge
• Ett positivt Neer- eller Hawkins-Kennedy-test
• Ett positivt Jobe-test

Kontrolldeltagarna hade ingen historia av axelsmärta eller tidigare behandling av axeln under de senaste tre månaderna. De var negativa på ovan nämnda tester.

Personer med tidigare axeloperationer, fullskalig ruptur av rotatorkuffen, axeltrauma, multidirektionell instabilitet, frusen axel samt personer som utövar huvudsporter exkluderades. På samma sätt uteslöts personer som hade nuvarande eller tidigare maligna tumörer, reumatoid artrit, kardiovaskulära och neurologiska sjukdomar eller kompressionssyndrom i livmoderhals- och överarmsregionerna från deltagande.

Baslinjebedömningen omfattade demografiska data, antropometriska data, handdominans och bedömning av fysisk aktivitetsnivå genom att fylla i det korta frågeformuläret International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Deltagare med axelsmärta ombads att fylla i Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), Tampa Scale for Kinesiophobia samt Numeric Pain Rating Scale.

Patienter med RCRSP och friska kontrollpersoner testades sedan för proprioception i axeln med hjälp av en isokinetisk dynamometer. Två av de fyra komponenterna i proprioception analyserades: kinestesi för medial och lateral rotation samt aktiv och passiv ledpositionsavkänning. Två olika kroppspositioner jämfördes:

I sittande position placerades deltagarna med axeln i 60° elevation i skulderbladsplanet och 90° armbågsflexion.

I ryggläge placerades de med axeln i 90° abduktion och armbågen i 90° flexion.

Varje deltagare genomförde tre försök åtskilda av en 10 sekunders vila.

Känsla för ledens position

• Aktiv och passiv ledpositionsavkänning i sittande position krävde att deltagaren skulle känna av 50° intern och 50° extern rotation från det ursprungliga 0°-läget.
  • Under den passiva bedömningen av ledpositionen placerades axeln i målpositionen 50° och hölls där i 10 sekunder innan den återgick till utgångsläget. Därefter flyttades axeln passivt i en takt av 2° per sekund tills deltagaren tryckte på en tryckknapp när han eller hon kände att han eller hon var i målpositionen.
  • För bedömningen av den aktiva ledpositionen användes samma procedur, men efter att deltagaren hade fått möjlighet att känna av målpositionen ombads de att aktivt rotera axeln till 50°-positionen (med en hastighet på 5° per sekund) och trycka på tryckknappen när de trodde att de hade nått målet.
• I ryggläge var målet 10° medial rotation, med start från 10° lateral rotation och vice versa. Samma procedur som i sittande position användes för att känna av aktiva och passiva ledpositioner.

Kinestesi

Tröskeln för att upptäcka passiv rörelse under medial och lateral rotation bedömdes i sittande och liggande ställning.

• I sittande position var den initiala vinkeln för lateral rotation 0° och för medial rotation var startpositionen 20° lateral rotation.
• Från ryggläge var den initiala vinkeln för lateral rotation 10° av den mediala rotationen och vice versa.

Armen rördes passivt i en hastighet av 0,25°/s och de instruerades att trycka på knappen när de kände att armen rörde sig. Ett felvärde beräknades genom att subtrahera den initiala vinkeln från den slutliga vinkeln.

Resultat

Fyrtio friska personer och fyrtio personer med RCRSP ingick i studien. Kontrollgruppernas medelålder var 41 +/- 10 år och medelåldern i RCRSP-gruppen var 51 +/- 10 år. Denna åldersskillnad var statistiskt signifikant. Kroppsmasseindex skiljde sig också åt statistiskt, där RCRSP-gruppen hade ett högre BMI på 29,8 kg/m2 jämfört med kontrollgruppen som hade ett genomsnittligt BMI på 26,1 kg/m2. RCRSP rapporterade en SPADI-poäng vid baslinjen på 61,2 (+/- 23,0), vilket indikerade svår smärta och funktion i axeln.

Jämförelse mellan grupper

Proprioception hos RCRSP-patienter visade signifikanta brister mellan grupperna i passivt ledlägeskännande för lateral rotation i sittande. RCRSP-gruppen hade högre fel i sittande position jämfört med kontrollgruppen.

Kinestesi visade signifikanta skillnader mellan grupperna i båda riktningarna (medial och lateral) i sittande ställning och medial rotation i liggande ställning, där RCRSP-gruppen uppvisade högre tröskelvärden för att upptäcka passiv rörelse. Det fanns inga skillnader mellan grupperna när det gällde avkänning av aktiv ledposition.

Jämförelse inom gruppen 

Det fanns skillnader i den passiva ledpositionsavkänningen inom RCRSP-gruppen när sittande och liggande position jämfördes, både för medial och lateral rotation. I kontrollgruppen syntes en skillnad mellan sittande och liggande position endast för lateral rotation.

I kontrollgruppen hade deltagarna också högre inomgruppsfel för kinestesi när ryggläge och sittläge jämfördes för både medial och lateral rotation.

RCRSP-gruppen rapporterade signifikant högre smärta under kinestesibedömningen i ryggläge.

Frågor och funderingar

Före inkluderingen i studien gjordes ingen bedömning av laxiteten, t.ex. med hjälp av en Beighton-score. Även om studien inte använde slutpositioner var detta sannolikt inte nödvändigt.

Axelns proprioception påverkas av kroppspositionen. Till exempel visade Janwantanakul et al. 2003 signifikant sämre kinestesi för att upptäcka lateral axelrotation i sittande jämfört med liggande på rygg. Detta beror på ökad aktivering av axelns strukturer när leden belastas mer. I ryggläge ökar abduktionen av armen till 90° belastningen på artikelsidan, bursasidan och M. deltoideus, oberoende av den belastning som bärs (Yang et al. 2023). Även i RCRSP-gruppen var alla proprioceptiva mått jämförbara med kontrollgruppernas resultat när deltagarna testades i liggande ryggläge, med undantag för kinestesi av medial rotation.

Tillförlitligheten för proprioceptionen i axeln visade sig vara bäst när den bedömdes med hjälp av en isokinetisk apparat i 90° axelabduktion i ryggläge (Ager et al. 2017). Detta skulle också kunna förklara det faktum att denna position gav mer exakta resultat. Användningen av en sådan anordning ökar dock noggrannheten i de observerade resultaten. Användningen av denna specialutrustning minskar generaliserbarheten till en vanlig fysioterapimiljö där det i allmänhet inte finns några isokinetiska apparater tillgängliga. För att införliva proprioceptiv bedömning och träning i din dagliga verksamhet har vi några exempel som du kan använda.

Eftersom författarna noterade att personer med RCRSP rapporterade ökad smärta under kinestesibedömningen i ryggläge kan du ändra patientens position för att genomföra övningar som syftar till att förbättra kinestesin. En begränsning i denna studie ligger i bedömningen av smärta efter testet. Ökad smärtkänslighet under ett test kan potentiellt ha minskat den proprioceptiva förmågan. Smärtkänsligheten var högre i ryggläge än i sittande läge för bedömning av kinestesi hos personer med RCRSP, men noggrannheten skilde sig inte från den i sittande läge hos RCRSP-patienterna, medan kontrollpersonerna hade bättre noggrannhet i ryggläge. Smärta kan ha haft en förtrollning på denna skillnad.

Prata nördigt med mig

Författarna korrigerade analyserna för ålder och kroppsvikt, eftersom dessa variabler var statistiskt skilda mellan grupperna vid baslinjen. Ändå rapporterar de också de okorrigerade analyserna (tabell 3) och beskriver dessa resultat i texten. Det skulle inte vara nödvändigt att göra det och att förlita sig på de okorrigerade analyserna kan ge felaktiga resultat. Eftersom variablerna var icke-normalfördelade användes Mann-Whitney-testet för att jämföra de två grupperna. Detta test har en nollhypotes som antar att grupperna är lika stora, och när nollhypotesen förkastas innebär det att grupperna är olika stora. Mann-Whitney U-testet tar inte hänsyn till kovariater som t.ex. skillnader vid baslinjen. Detta innebär att en observerad effekt i själva verket kan vara ett resultat av den initiala skillnaden och inte en faktisk gruppskillnad. Om man inte korrigerar för skillnader mellan grupperna vid baslinjen kan man alltså inte förlita sig på statistiken, och den behöver därför inte tas med i rapporten.

Författarna beskrev också skillnader inom grupperna och redogjorde för de skillnader som observerats mellan sittande och liggande ställning. Dessa skillnader inom grupperna är explorativa, men kan tyda på att kroppspositionen påverkar hur korrekta de proprioceptiva resultaten är.

Dessutom användes ingen Bonferroni-korrigering för de multipla jämförelserna, vilket kan ge mer signifikanta resultat (typ 1-fel).

Budskap att ta med sig hem

Proprioception hos RCRSP-patienter visade signifikanta brister i passivt ledlägeskänsla för lateral rotation i sittande och kinestesi för lateral och medial rotation i sittande och medial rotation i ryggläge jämfört med friska kontroller. Eftersom proprioception kan kopplas till smärta kan en proprioceptiv bedömning och, när så är lämpligt, en riktad intervention vara avgörande för att förbättra RCRSP. Det är viktigt att notera att denna tvärsnittsdesign inte belyser förhållandet mellan orsak och verkan mellan RCRSP och proprioceptiva störningar.

Referens

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Visar individer med subakromiellt smärtsyndrom proprioceptiva brister? JOSPT Open, 3(2), 1-8.