Inledning

Excentriska övningar för patellar tendinopati (PT) har fått starka rekommendationer men kan vara smärtframkallande. Författarna utvärderade därför effektiviteten av progressiv senbelastning vid patellär tendinopati (PTLE), vilket har föreslagits vid behandling av PT tidigare, jämfört med excentrisk träningsterapi (EET) som rekommenderas av flera riktlinjer.

Metoder

En prospektivt registrerad RCT utformades för att jämföra PTLE och EET hos motionärer, tävlingsidrottare och professionella idrottare med PT i åldern 18-35 år. PT måste vara förknippat med träning och tävling. Diagnosen PT baserades på smärtprovokation vid palpation eller under knäböj på ett ben, och bekräftades av avvikelser på ultraljud och Doppler. Patienterna tilldelades antingen PTLE eller EET.

PTLE grupprogram: 

Patienterna instruerades att utföra progressiva belastningsövningar baserat på smärtrespons i fyra olika stadier av rehabiliteringen.

• Etapp 1: Daglig isometrisk enbens benpress eller bensträckare utfördes med 5 repetitioner under 45 sekunder vid 60° knäflexion (eller 90° knäflexion för väggsittning) med 70% av maximal frivillig kontraktion. Om ingen sådan maskin fanns tillgänglig utfördes en isometrisk unipodal väggsittning.
• Steg 2: Isometriska övningar i steg 1 fortsatte var 1:a dag och isotoniska övningar påbörjades var 2:a dag. De isotoniska övningarna bestod också av benpress eller bensträckare. 4 uppsättningar med 15 repetitioner mellan 10° och 60° knäflexion utfördes och detta utökades långsamt till 4 uppsättningar med 6 repetitioner med ökande belastning och knävinklar från nästan full extension till 90° flexion. Walking lunges och step-ups utfördes om ingen benpress fanns tillgänglig.
• Etapp 3: Plyometrisk belastning och löpning utfördes var 3:e dag, med steg 1- och 2-övningar var 1:a respektive 2:a dag. I detta skede utfördes knäböj, boxhopp och skärande manövrar i 3 set med 10 repetitioner med båda benen och gradvis ökades till 6 set med 10 repetitioner på 1 ben.
• Steg 4: idrottsspecifika övningar var 2-3:e dag och isometriska övningar i steg 1 övriga dagar.
• Återgå till tävling med rådet att utföra övningarna i steg 1 och 2 två gånger per vecka som underhåll.

Progressionen genom stadierna baserades på smärtprovokation under knäböj med ett ben. Om smärtan under detta test var inom det acceptabla intervallet (VAS ≤ 3/10) och övningarna i steget hade utförts i minst en vecka, kunde nästa steg påbörjas.

EET grupprogram:

• Etapp 1: Patienterna instruerades att utföra smärtframkallande övningar två gånger dagligen under 12 veckor. En enbens knäböj med 25° lutning med en nedåtgående excentrisk komponent på det symtomatiska benet och en uppåtriktad koncentrisk komponent på det kontralaterala benet utfördes. Övningen måste ge minst 5/10 på VAS och detta uppnåddes med hjälp av extra belastning där det var nödvändigt.
• Steg 2: I detta skede utfördes idrottsspecifika övningar som kompletterades med underhållsövningar i skede 1 två gånger i veckan.

Progression till steg 2 var tillåten om det fanns fullständig följsamhet till steg 1 och när smärta under excentriska övningar med extra vikter var acceptabelt (VAS ≤ 3/10). Återgång till idrotten (RTS) tilläts efter 4 veckor och när smärta under en enbens squat var acceptabel (VAS ≤ 3/10).

PTLE och EET:

Båda grupperna fick ytterligare övningar inriktade på riskfaktorer för PT. De ytterligare övningarna var flexibilitetsövningar för hamstrings, quadriceps, gastrocnemius och soleus, styrkeövningar för höftabduktorer och -extensorer med hjälp av motståndsband, övningar för att stärka vaderna och bålstabilitet. Rådgivning och utbildning gavs till båda grupperna för att förklara PT, den förväntade behandlingen, det positiva inflytandet av träning och vikten av gradvis RTS. Förhållandet mellan belastning och smärta förklarades också. Patienterna i båda grupperna uppmanades att anpassa sina idrottsaktiviteter när de var smärtframkallande. En betydande minskning av aktiviteten eller ett fullständigt stopp under minst 4 veckor rekommenderades. Att utföra aktiviteter inom gränserna för acceptabel smärta rekommenderades.

Resultat

VISA-P:

Efter 24 veckor, men inte efter 12 veckor, noterades en signifikant skillnad till förmån för PTLE. Känslighetsanalyserna visade på konsekventa resultat, förutom när saknade resultat ersattes med det sämsta resultatet för behandlingsgruppen. Båda grupperna hade lika många patienter som uppnådde den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID).

RTS, patienttillfredsställelse, följsamhet och smärta:

Ingen signifikant skillnad i RTS-hastighet mellan PTLE och EET hittades. Patienter i både PTLE- och EET-grupperna nådde liknande nivåer av patienttillfredsställelse vid 12 och 24 veckor. PTLE-gruppen hade dock en signifikant högre andel patienter med tillfredsställelse som nådde "utmärkt" (38 % mot 10 %). RTS och tillfredsställelse påverkades inte av symtomets varaktighet. Ingen skillnad mellan grupperna hittades för patientnöjdhet efter 12 eller 24 veckor. Vid 24 veckor var smärtan i PTLE-gruppen signifikant lägre (2/10 mot 4/10 i EET-gruppen).

Prata nördigt med mig

Flera styrkor kan noteras. Denna prövarblindade RCT registrerades på förhand, vilket är bra eftersom protokollavvikelser på så sätt är osannolika. En noggrann screening för PT utfördes innan försökspersonerna inkluderades i studien. Allokeringen var hemlig för huvudutredaren och idrottsläkaren, så de var opartiska i sin bedömning. Författarna gjorde en åtskillnad mellan akut och kronisk PT genom att stratifiera randomiseringen baserat på tidig eller långvarig PT. Justeringar för baslinjevariabler var fördefinierade. Goda resultat uppnåddes för båda programmen trots att de inte var övervakade.

Som med all forskning har även denna studie vissa begränsningar. För det första var smärtan signifikant lägre efter PTLE, men denna skillnad är inte kliniskt relevant, eftersom en minskning med minst 3 punkter på VAS-skalan föreslås vara en viktig förändring. Ultraljudsundersökning av patellarsenan genomfördes, men det var oklart om resultaten jämfördes bilateralt. Överlag observerades låg följsamhet i båda grupperna, vilket tyder på att ett oövervakat program kanske inte är lämpligt för alla försökspersoner. Det hade varit intressant att se en subanalys där man jämförde de mest följsamma försökspersonerna i båda grupperna.

Vissa försiktighetsåtgärder bör tas i beaktande. Återgången till idrott var låg: efter 24 veckor återgick mindre än hälften av deltagarna till idrott på samma nivå som före skadan och lika många patienter i båda grupperna nådde MCID, vilket tyder på att det fortfarande finns utrymme för förbättringar (t.ex. med ett övervakat program). Författarna indikerade att PTLE var överlägset avseende det primära resultatet när man justerade för saknade värden i det bästa och mest sannolika scenariot. Detta var dock inte sant när det värsta scenariot (som ersatte det saknade värdet i PTLE-gruppen med det sämsta värdet som observerats i denna grupp) analyserades. Därför är det inte säkert att det resultat som gynnar PTLE-gruppen för VISA-P-poängen är helt tillförlitligt. En stor spridning av resultatet observerades, så alla försökspersoner hade inte samma nytta av träningsprogrammen, vilket indikerar vikten av en individualiserad behandlingsstrategi.

Budskap att ta med sig hem

PTLE kan vara ett bra alternativ om EET är för smärtsamt för unga motionärer, tävlingsidrottare och professionella idrottare med PT. Denna PTLE kan ge större förbättringar av smärta, funktion och förmåga att utöva idrott (mätt med VISA-P) än EET. PTLE-gruppen uppnådde lika stora förbättringar avseende RTS-frekvens, patientnöjdhet och smärta jämfört med EET-programmet. Efter PTLE uppger fler patienter att de är "mycket nöjda". Det kan finnas utrymme för förbättringar när PTLE-programmet utförs i en övervakad miljö.

Referens

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Effektiviteten av träning med progressiv senbelastning hos patienter med patellar tendinopati: en randomiserad klinisk studie. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.