Inledning

Det är inte många SR som har undersökt prognostiska faktorer för långsiktiga patientrapporterade utfallsmått (PROM) och fysisk aktivitetsnivå. Eftersom det ofta saknas bedömningar av metodologisk kvalitet eller risk för snedvridning är de dessutom oftast av dålig kvalitet. Hittills har fokus legat på patienter efter främre korsbandsrekonstruktion (ACLR) och prognostiska faktorer hos patienter som behandlas med enbart rehabilitering är fortfarande okända. Författarna bedömde därför prognostiska faktorer för PROM och fysisk aktivitet hos patienter efter främre korsbandsskada eller främre korsbandsoperation och skillnader i prognostiska faktorer mellan personer som behandlats med främre korsbandsoperation och de som enbart fått rehabilitering.

Metoder

En systematisk översikt inkluderade prospektiva kohorter och randomiserade kliniska prövningar (RCT) som rapporterade om prognostiska faktorer för PROM eller fysisk aktivitet hos vuxna och ungdomar (>13 år) med främre korsbandsruptur som genomgår korsbandsoperation eller rehabilitering. Uppföljningen av resultatet varierade mellan 2 och 10 år.

Godkända PROMs inkluderade IKDC-SKF, KOS-ADLS och KOOS (med delskalor: smärta, andra symtom, funktion i det dagliga livet (ADL), funktion i sport och rekreation (S/R) och knärelaterad livskvalitet (QoL)). Alla mätningar som avspeglar typ och nivå av fysisk aktivitet var tillåtna.

Resultat

• Prognostiska faktorer för PROM hos patienter som behandlats med korsbandsoperation

Evidens av medelhög kvalitet: samtidiga meniskskador var en prediktiv faktor för patientrapporterad ACLR-svikt efter två år och sämre fem- och sexårig KOOS S/R och QoL. En genomsnittlig skillnad på 10-14,4 poäng för KOOS S/R och 8,9 poäng för KOOS QoL sågs mellan dem med och utan samtidig meniskskada.

Evidens av medelhög kvalitet: samtidiga broskskador (särskilt fullhudsskador) var prognostiska för KOOS på fem års sikt (alla delskalor). En genomsnittlig skillnad på 8,1 poäng för KOOS S/R och 8-2,3 poäng för KOOS QoL observerades mellan dem med och utan samtidiga broskskador. Avsaknad av samtidig broskskada förutspådde tvåårig patientrapporterad framgång (KOOS4 >80:e percentilen) medan samtidig broskskada förutspådde misslyckande.

För prognostiska faktorer för fysisk aktivitet hos patienter som behandlats med korsbandsrekonstruktion och prognostiska faktorer för PROM och fysisk aktivitet hos patienter som behandlats med enbart rehabilitering hittades endast evidens av låg och mycket låg kvalitet.

• Skillnader i prognostiska faktorer mellan behandlingsgrupperna

I en studie med låg risk för bias undersöktes skillnader i prognostiska faktorer hos patienter som behandlats med korsbandsreflexion eller enbart rehabilitering. De drog slutsatsen att patienter med främre korsbandsskada som samtidigt har en meniskskada och sämre KOOS-symtom, S/R och livskvalitet vid baslinjen kan ha störst nytta av träningsterapi innan de väljer behandlingsalternativ. Detta resultat kräver ytterligare bekräftelse.

Frågor och funderingar

Fullständiga korsbandsrupturer och samtidiga menisk- och broskskador var prognostiska faktorer av måttlig kvalitet för sämre PROM 2 till 10 år efter korsbandsoperation. Endast för KOOS S/R var dock den genomsnittliga skillnaden (10-14,4 poäng) mellan dem med och utan meniskskada kliniskt relevant eftersom den minsta viktiga förändringen (MIC) är 12,1 (95% KI: 9,3 till 14,8. Medelskillnaden för samtidiga broskskador låg under MIC och var därmed inte kliniskt relevant. 

Prata nördigt med mig

Styrkorna i denna rapport är bland annat den prospektivt registrerade designen som inkluderade prospektiva kohorter och RCT med data som analyserats med regressionsanalyser. Tre ofta använda PROM-mätningar och alla typer av fysisk aktivitet ingick som potentiella utfall. Sökningar gjordes från databasens start och ytterligare sökningar via referenslistor och Google Scholar genomfördes för att inkludera så många kvalificerade studier som möjligt. Två oberoende granskare kontrollerade att de sökande var behöriga och gjorde datautdrag med hjälp av kalibrerade formulär för datautdrag. Risken för systematiska fel bedömdes med hjälp av QUIPS-verktyget av tre oberoende granskare. Inga studier uteslöts på grund av kvalitet, men endast studier med låg eller måttlig risk för bias användes för att sammanställa data. GRADE-metoden användes för att bedöma kvaliteten på bevisen för de prognostiska faktorerna.

Vissa svagheter inkluderar användning av ett språkfilter. EMBASE genomsöktes inte efter potentiellt kvalificerade studier. Den extra sökningen i Google Scholar beaktade endast de 100 första relevanta publikationerna i stället för alla relevanta publikationer. Författarna hävdar att deras översikt har en hög metodologisk kvalitet, vilket är sant med tanke på det systematiska tillvägagångssättet, men man såg dåliga poäng på QUIPS-områdena "study confounding" och "analyzing and reporting" och 60% av de inkluderade studierna bedömdes ha en hög risk för bias. Författarna inkluderade etiologiska studier, som är mer lämpade för att undersöka orsakssamband snarare än att hitta prognostiska bevis. Författarna erkänner härmed att det var oklart om estimaten från dessa studier justerades för relevanta förväxlingsfaktorer, vilket bör göras i etiologiska mönster. Studien saknade också en bedömning av heterogenitet eller robusthet i resultaten.

En viktig aspekt att notera är att trots slutsatsen i artikeln var skillnaderna mellan patienter med främre korsbandsruptur med eller utan samtidiga broskskador inte kliniskt relevanta.

Budskap att ta med sig hem

Fullständiga främre korsbandsrupturer och samtidiga meniskskador, men inte samtidiga broskskador, är måttliga prognostiska faktorer som leder till sämre kliniskt viktiga skillnader i knäfunktion inom sport och rekreation 2-10 år efter korsbandsrupturen. Eftersom samtidiga meniskskador kan leda till utveckling av osteoartrit (OA) rekommenderar författarna att man använder förebyggande strategier för OA (bibehållande av en hälsosam kroppsvikt och styrketräning av knäextensorer) hos dessa patienter.

Referens

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Menisk- eller broskskada vid främre korsbandsskada är förenad med sämre prognos för patientrapporterat utfall 2 till 10 år efter främre korsbandsskada: en systematisk översikt. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.