Inledning

Eftersom den kännetecknas av smärta och svullnad leder detta till en minskad viktbärande förmåga. Detta leder till att människor minskar sin gång- och löpsträcka. Vid undersökning av akillestendinopati har flera kliniska tester beskrivits för att diagnostisera tillståndet och övervaka symtomen. Det är dock oklart om dessa tester ger prediktiv information. För att uppskatta prognosen för akillestendinopati, sambandet mellan fysiska tester som utfördes vid baslinjen och utfall i VISA-A-frågeformuläret efter 24 veckor.

Metoder

Denna studie var en sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av van der Vlist et al. (2020). I den ursprungliga RCT:n undersöktes effekten av en högvolymsinjektion utan kortikosteroider med en placeboinjektion (båda i kombination med ett träningsprogram) på smärta och funktionellt utfall efter 24 veckor hos patienter med kronisk akillestendinopati i mittpartiet.

Denna RCT visade ingen nytta med injektionen jämfört med placeboinjektionen. Studien visade dock på betydande förbättringar i VISA-A-frågeformuläret efter 24 veckor i båda grupperna. Eftersom båda grupperna deltog i träningsprogrammet betraktades de i denna sekundära analys som en homogen grupp.

De inkluderade deltagarna hade en medelstor hälsenetendinopati som varat i minst 2 månader med otillfredsställande resultat efter att ha deltagit i minst 6 veckors motionsträning. Dessutom var hälsenan öm vid palpation och förtjockad.

Patienterna med kronisk akillestendinopati i mittpartiet deltog i ett graderat träningsprogram för vadmusklerna och fyllde i VISA-A-frågeformuläret vid baslinjen samt efter 2, 6, 12 och 24 veckor. Dessutom utförde de följande fysiska tester:

• ROM för dorsalflexion av fotleden med böjt knä eller sträckt knä. Detta mättes med hjälp av det viktbärande dorsalflexionsutfallstestet.
• Styrkan i vadmusklerna mättes med hjälp av en handhållen dynamometer.
• Hopphöjden betraktades som ett prestationsmått och den maximala hoppsträckan med ett ben registrerades
• Smärta mättes vid palpation (VAS, 0-100) och efter 10 hopp (VAS-10-hop).

Det undersöktes om baslinjevärdena för dessa fysiska tester var förknippade med en förbättring i VISA-A-frågeformuläret.

Resultat

Totalt 80 deltagare ingick i studien. Medianåldern var 50 år och antalet män och kvinnor var nästan jämnt fördelade. Dessa deltagare hade symtom under en mediantid på 63 veckor.

Analysen visade ett signifikant samband mellan ROM för dorsalflexion av fotleden vid baslinjen (mätt med böjt knä) och förändringen i VISA-A. Betakoefficienten var 0,2, vilket innebär att för varje 1° ökning av ROM i dorsalflexion ökade VISA-A med 0,2 poäng. Smärtan var också förknippad med förbättringar av VISA-A-poängen. Beta-koefficienterna för smärta vid palpation och smärta efter 10 hopp var -0,2 respektive -0,3. Dessa samband tyder på att resultaten av vissa fysiska tester vid baslinjen kan bidra till prognosen för Achilles Tendinopathy efter 24 veckor.

Frågor och funderingar

Sambandet mellan ROM i fotleden och förbättringen av VISA-A-utfallet var signifikant. Vi kan dock ifrågasätta relevansen av detta samband om vi räknar på det. Låt oss säga att någon har en spektakulär ökning av ROM i dorsalflexion med 30°. Den tillhörande förbättringen blir 0,2 poäng x 30° = 6 poäng. Eftersom den maximala dorsalflexionen i fotleden motsvarar cirka 30°, kommer inte ens de största förbättringarna i dorsalflexion att leda till den minimalt kliniskt relevanta skillnaden på 7 VISA-A-poäng. Eftersom detta samband sannolikt inte är kliniskt meningsfullt, bör vi då sträva efter att förbättra fotledens dorsalflexionsrörelseomfång? Förmodligen inte.

När man tittar på sambandet mellan förbättring av smärta efter 10 hopp och VISA-A-poäng indikerar författarna att detta skulle leda till en kliniskt relevant skillnad mellan grupperna. Låt oss ta exemplet med smärta efter att ha gjort 10 hopp. Betakoefficienten var -0,3. Medianvärk som rapporterades efter 10 hopp var 42 och det interkvartila intervallet omfattade poäng så låga som 23 till så höga som 63 av 100 på VAS. Detta ger en skillnad på 40 poäng. Denna skillnad på 40 poäng skulle leda till en förbättring av VISA-A-poängen med 12 poäng (-0,3×40), vilket skulle vara kliniskt relevant eftersom det överskrider MCID på 7 poäng.

I stället för att fokusera på att förbättra ROM för dorsalflexion av fotleden verkar det därför som om fokus bör ligga på att minska smärta och känslighet för att förbättra de självrapporterade resultaten hos personer med kronisk akillestendinopati i mittfåran. Viktigt att notera är att den här studien inte fann något samband mellan styrkan vid baslinjen och förändringen i VISA-A. Det spelar alltså ingen roll hur svag eller stark man är i början av rehabiliteringen för kronisk akillestendinopati i mittfåran. Alla metoder som du kan hitta för att minska irritabiliteten bör vara ditt huvudfokus.

Prata nördigt med mig

VISA-A är ett patientrapporterat instrument som ofta används för att bedöma svårighetsgraden av akillestendinopati. Det faktum att det är associerat med VAS-smärtpoängen är dock inte så förvånande eftersom 5 av de 8 frågorna i VISA-A frågeformuläret handlar om smärta.

De fysiska testerna genomfördes alltid i samma ordning. Det började med en uppvärmning där deltagarna ombads att gå upp och ner för fyra trappor, följt av ett viktbärande utfallstest, styrkebedömning, maximalt enbenshopp och palpation för smärtprovokation. Vi kan anta att irritabiliteten och smärtan skulle öka ytterligare under testprocedurerna. Detta kan därför ha lett till högre smärtpoäng, och därmed möjligen också till de signifikanta samband som konstaterats. Det är möjligt att om smärtan bedömdes innan de andra testerna genomfördes skulle poängen ha varit lägre och möjligen inte förknippade med förbättringarna i VISA-A. Det är också möjligt att dessa resultat återspeglar en regression mot medelvärdet, eftersom det är känt att högre poäng sannolikt kommer att plana ut till lägre poäng, medan redan låga poäng inte alltid har mycket utrymme för förbättring.

Båda grupperna från den tidigare RCT:n av van der Vlist 2020 sammanfördes i denna studie och ansågs vara homogena. Vid baslinjen i denna RCT var grupperna jämförbara och resultaten indikerade att högvolymsinjektionen utan kortikosteroider inte hade något mervärde jämfört med ett träningsprogram för patienter med kronisk akillestendinopati i mittpartiet. Vi kan anta att beslutet att analysera denna grupp som en enda kan motiveras.

Budskap att ta med sig hem

Rörelseomfång i fotledsdorssiflexion mätt med böjt knä och smärtprovokation vid palpation och efter 10 hopp är kliniska tester som är lätta att mäta vid baslinjen och som kan bidra till att fastställa prognosen för akillestendinopati efter 24 veckor. Mätningen av ROM i fotleden är dock sannolikt inte kliniskt relevant. Det verkar finnas en överlappning mellan palpationssmärta och VISA-A-frågeformuläret, där 5 av 8 frågor också handlar om smärta, och detta kan ha spelat en roll för de funna sambanden.

Referens

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Har fysiska tester ett prognostiskt värde vid kronisk akillestendinopati i mittfåran? Journal of Science and Medicine in Sport. 

Ytterligare referens

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Effektiviteten av en högvolymsinjektion som behandling av kronisk akillestendinopati: Randomiserad kontrollerad studie. BMJ, m3027.