Inledning 

Hamstringsmuskelskador (HMI) är fortfarande de vanligaste skadorna inom professionell fotboll trots den utbredda användningen av program för att stärka knäböjarna med excentrisk styrka. Denna ihärdighet tyder på att nuvarande förebyggande strategier, som främst fokuserar på excentrisk hamstringsstyrka, kan vara för snäva och saknar följsamhet.

I ny forskning av Lahti et al. föreslås ett bredare, multifaktoriellt program som tar upp olika modifierbara inneboende riskfaktorer - t.ex. styrka i bakre kedjan, lumbopelvin kontroll, flexibilitet, triceps surae-hälsa och sprintprestationer. Genom att integrera sprintfokuserad träning kan man ytterligare förbättra både prestationen och skadeförebyggandet, vilket främjar samarbetet mellan medicinsk och prestationsinriktad personal. 

Eftersom spelarnas individuella riskprofiler förändras under säsongen och endast en tidigare studie har tillämpat ett sådant multifaktoriellt, individualiserat tillvägagångssätt i en enda klubb, finns det ett behov av mer tillgängliga, skalbara metoder i olika lag. Därför syftar den här studien till att utvärdera om ett multifaktoriellt och individualiserat muskuloskeletalt program kan minska förekomsten av HMI i professionella fotbollslag som redan implementerar skadeförebyggande strategier.

Metod 

Studiens utformning och övergripande förfarande

Denna prospektiva kohortstudie följde professionella fotbollslag under två säsonger. Säsongen 2019 fungerade som kontrollperiod, medan säsongen 2021 implementerade ett multifaktoriellt förebyggande program för hamstringsskador. Data om sportexponering och skador samlades in konsekvent under båda säsongerna. Interventionen, som ursprungligen var planerad till 2020, försenades till 2021 på grund av covid-19-pandemin. Båda säsongerna pågick från april till oktober.

Deltagare

Deltagarna rekryterades från lag i den finska fotbollsligan Premier League. Styrke- och konditionstränare samt fysioterapeuter kontaktades individuellt för att underlätta rekryteringen. Berättigade deltagare var spelare som deltog i träningssessioner under säsongerna 2019 eller 2021 och som samtyckte till att deras medicinska uppgifter användes. Målvakter uteslöts på grund av deras lägre risk för hamstringsskada. 

Primära resultat och datainsamling

Studiens primära utfall var förekomsten av en indexerad hamstringsmuskelskada (HMI). En HMI definierades som en traumatisk skada eller överbelastningsskada på bakre lårmusklerna som uppkommit under idrottsexponering och som resulterat i missade träningspass eller matcher. Diagnoser ställdes genom spelarintervjuer och kliniska undersökningar av medicinsk personal och bekräftades med hjälp av ultraljud eller magnetkamera.

Övrig datainsamling

Ytterligare uppgifter som samlades in var spelarnas baslinjeegenskaper (t.ex. antropometri, lag, spelposition och skadehistorik för hamstringsskador från de två föregående säsongerna) samt uppgifter om sportexponering inom säsongen (tränings- och matchtimmar). Screeningtester och frågeformulär om HMI-riskfaktorer och de upplevda mest effektiva träningsmetoderna för att minska skador fylldes i av tränarstaben.

Insats 

Interventionen, som endast genomfördes under säsongen 2021, bestod av ett muskuloskeletalt multifaktoriellt förebyggande program för hamstringsskador. Varje spelare genomgick ett batteri av screeningtester vid fyra tidpunkter under säsongen (början och slutet av försäsongen, mitten av säsongen och slutet av säsongen) för att anpassa sitt träningsprogram. Screeningen riktade in sig på fyra nyckelområden: lumbopelvin kontroll, rörelseomfång (ROM), styrka i bakre kedjan och sprintmekanik.

• Lumbopelvin kontroll bedömdes med hjälp av två tester:
  1. Ett "gångtest" som använder ett digitalt WIVA-gyroskop för att mäta 3D-bäckenkinematik under en 10 m gånguppgift, vilket ger en sammansatt poäng för kontroll i sagittal- och frontalplanet.
  2. En bedömning av sprintkinematiken under en 30 m maximal sprint, analyserad via höghastighetsvideo (240 fps) för att utvärdera bäckenets mekanik i sagittalplanet och underbenens vinklar vid touchdown och toe-off - indikatorer på kvaliteten på sprinttekniken.

• Rörelseomfånget (ROM) utvärderades med två tester:
  1. ASLR-testet (Active Straight Leg Raise) mäter flexibiliteten hos aktiva hamstrings i ryggläge.
  2. Jurdan-testet, ett nytt föreslaget mått som undersöker interaktionen mellan höftböjare och hamstringsflexibilitet genom att kombinera delar av de modifierade Thomas- och aktiva knäextensionstesterna, med betoning på inter-limb

• Styrkan i den bakre kedjan mättes med hjälp av handhållen dynamometri i liggande position för att bedöma isometrisk styrka i höftextensorer och knäflexorer i standardiserade ledvinklar.

• Den mekaniska sprintförmågan bedömdes genom två 30 m långsprintar, där en radaranordning användes för att beräkna sprinttider, maximal hastighet och horisontell kraft (F₀) genom validerad analys av invers dynamik.

Alla spelare tränade i var och en av de fyra kategorierna, men de individuella träningsvolymerna justerades i enlighet med percentilrankingen i deras lag - de som presterade över referenströskeln följde en underhållsfokuserad plan. De icke-individualiserade komponenterna i interventionen inkluderade höghastighetssprint, ROM-arbete efter idrott, hälsoövningar för triceps surae och manuell terapi.

Mer information om olika typer av övningar, metoder och parametrar finns i avsnittet Bilagor. 

Programmeringsriktlinjer gavs för att passa lagscheman, med hänsyn till variationer på grund av olika resurser och arbetsbelastningar. Intressant nog var det inte alla lag som använde ett GPS-spårningssystem, vilket ytterligare främjade implementeringen av en icke-individualiserad grupp. Lagets fysioterapeuter och styrke- och konditionstränare ansvarade för att genomföra programmet, med stöd av instruktionsvideor och en helgworkshop. Författarna till studien förväntade sig betydande variationer i hur varje lag skulle genomföra interventionens veckoprogram. Tränarstaben registrerade veckovisa efterlevnadsdata för varje spelare.

Beräkning av urvalsstorlek och statistiska analyser

Urvalsstorleken fastställdes baserat på en förväntad HMI-prevalens på 22%, med målet att minska HMI-förekomsten med 66%, med 80% statistisk styrka och en signifikansnivå på 5%. Denna beräkning resulterade i en målrekrytering på 93 spelare per grupp.

Beskrivande statistik sammanfattade spelaregenskaper, screeningtestresultat, sportexponering och skadedata, med hjälp av medelvärden och standardavvikelser för kontinuerliga variabler och frekvenser med procentandelar för kategoriska data. Efterlevnaden av interventionen beräknades för varje spelare och träningskategori som procentandelen genomförda jämfört med riktade sessioner, och sedan beräknades ett genomsnitt för alla kategorier för att få den totala efterlevnaden.

För att utvärdera hur effektiv den multifaktoriella och individanpassade interventionen var för att minska HMI-risken genomfördes en Cox proportional hazards-regression, där kontrollsäsongen (2019) och interventionssäsongen (2021) jämfördes. Modellen inkluderade tid till första nya HMI som utfall och justerades för ålder, lag, kroppsmassa, längd och tidigare HMI-historik med hjälp av kumulativa fotbollsexponeringstimmar (träning + tävling) som tidsvariabel. Hazard ratios (HR) med 95% konfidensintervall rapporterades och antagandet om proportionella risker verifierades.

I en sekundär case-crossover-analys ingick endast spelare som deltog i båda säsongerna, vilket möjliggjorde jämförelser inom spelarna och kontroll av individuella skillnader. I ytterligare analyser jämfördes prevalensen (hur många spelare som skadades), incidensen (skador per exponeringstimme) och belastningen (förlorade dagar per 1000 timmar) för HMI mellan säsongerna med hjälp av relativ risk (RR) och undersöktes sambanden mellan försämringar i screeningresultat (förändring i %) och efterföljande förekomst av HMI med hjälp av oddskvoter (OR).

Avvikelse från protokollet

Interventionssäsongen, som ursprungligen planerades till 2020, försenades till 2021 på grund av covid-19, vilket resulterade i tre istället för fyra mätrundor. Programvaruproblem ledde också till att gångtestet togs bort, vilket innebar att endast kickback-testet återstod för bedömning av lumbopelvin kontroll. Spelaregenskaper mellan säsonger jämfördes med hjälp av t-test och χ²-test. Ytterligare analyser inkluderade en case-crossover-design, beräkningar av relativ risk för HMI-resultat och korrelationer mellan efterlevnad, förändringar i screeningprestanda och skaderisk.

Resultat 

Befolkning

Det slutliga urvalet som studerades omfattade 90 spelare från 5 olika professionella fotbollslag för kontrollsäsongen 2019 och 85 spelare för interventionssäsongen 2021. 31 spelare deltog i båda säsongerna. Spelarnas egenskaper beskrivs närmare i tabell 1.

Skador i hamstringsmuskeln

Under säsongerna 2019 (kontroll) och 2021 (intervention) registrerades 25 (27,8 %) och 18 (25,0 %) hamstringsmuskelskador (HMI) som drabbade 20 respektive 16 spelare och resulterade i 480 respektive 459 förlorade dagar. Överlag fanns det inga signifikanta skillnader mellan säsongerna vad gäller prevalens, incidens eller belastning av HMI.

Bland de 31 spelare som deltog i både säsongen 2019 och 2021 inträffade nio hamstringsmuskelskador under varje säsong, vilket drabbade sju spelare 2019 och fem spelare 2021. Dessa skador resulterade i 173 respektive 114 förlorade dagar från idrotten. Även om inga signifikanta skillnader observerades mellan säsongerna för HMI-prevalens eller incidens, minskade skadebördan signifikant från säsongen 2019 till säsongen 2021, från 15,6 till 10,5 förlorade dagar per 1 000 fotbollstimmar. 

Sekundära riskanalyser och efterlevnad 

Den primära Cox proportional hazards-regressionen, justerad för ålder, lag, kroppsmassa, längd och skadehistorik, visade ingen signifikant skillnad i HMI-risk mellan kontrollsäsongen (2019) och interventionssäsongen (2021). På samma sätt visade den sekundära analysen, som endast inkluderade spelare som deltog i båda säsongerna, ingen signifikant skillnad i HMI-risk.

Genomsnittlig efterlevnad av förebyggande programmet för hamstringsskador varierade mellan olika kategorier under hela säsongen. Signifikanta negativa korrelationer observerades mellan HMI-förekomst och följsamhet i knästyrketräning och maximal hastighetsexponering, vilket tyder på att större följsamhet inom dessa områden var förknippat med en lägre skadefrekvens.

Resultat av screening

Under interventionssäsongen 2021 genomförde 87 spelare den första screeningen, 77 den andra och 48 alla tre. Tio spelare missade den andra screeningen på grund av skada, medan det minskade deltagandet i den tredje omgången främst berodde på skador (n=12) eller övergångar till andra lag (n=33).

Analys av prestationsförändringar mellan screeningomgångarna visade att spelare som uppvisade försämringar i maximal teoretisk horisontalkraft och knäböjningsstyrka hade en signifikant högre risk för efterföljande hamstringsskada, med oddskvoter på 2,78 respektive 1,83 (p < 0.05).

Resultat av frågeformulär

Frågeformulärsdata från säsongerna 2019 och 2021 avslöjade skillnader i träningsmetoder och upplevda fördelar. År 2019 var sprintträning - inklusive övningar, löpningar och motståndssprintar - den minst implementerade kategorin i de fem teamen. År 2021 rapporterade lag med lägre HMI-förekomst att ökad sprintträning var den mest fördelaktiga komponenten i interventionen.

Frågor och funderingar

Även om denna studie inte visade att en individualiserat förebyggande program för hamstringsskador signifikant minskade HMI-risken vid någon tidpunkt, men den visade en meningsfull minskning av HMI-bördan på lagnivå. Resultaten indikerade vidare att högre följsamhet till knästyrketräning och exponering för maximal hastighet var korrelerat med lägre HMI-incidens. Däremot var större nedgångar i maximal teoretisk horisontalkraft och knäböjningsstyrka förknippade med en ökad risk för HMI. Man kunde ha förväntat sig starkare effekter, och de blygsamma resultaten kan delvis förklaras av metodologiska begränsningar och de inneboende utmaningarna med att studera skadeförebyggande åtgärder. En första begränsning är att interventionssäsongen - som ursprungligen var planerad till 2020 - sköts upp till 2021 på grund av covid-19-pandemin. De atypiska träningsbegränsningarna och den minskade belastningen under karantänen förändrade sannolikt spelarnas fysiska beredskap och kan ha ökat risken för muskuloskeletala skador under interventionsåret. En annan viktig begränsning är det stora antalet spelare som inte kunde följas upp i screeningomgångarna.

Tillförlitligheten i interventionsleveransen kan också ifrågasättas. Tränarnas kunskap om HMI-risken bedömdes endast genom frågeformulär, och även om en enda forskare genomförde alla screeningtester, var individualiserat förebyggande program för hamstringsskador varierade genomförandet avsevärt mellan olika lag. Framför allt upplevde ett lag en 413% ökning av skadebördan och en ökning av skadeincidensen mellan 2019 och 2021, vilket belyser potentiella problem med det lagets planerings- och periodiseringsstrategi. Dessutom integrerades inte etablerade förebyggande metoder - som nordiska hamstringsövningar - systematiskt. Sprintexponeringen, som följer ett U-format samband med skadefrekvensen, kontrollerades inte heller tillräckligt. Uppgifterna om programöverensstämmelse visar ytterligare på den otillräckliga implementeringen av författarens program. Den externa belastningsövervakningen skilde sig mellan lagen, och inte alla använde GPS-spårningssystem; med tanke på det starka inflytandet av träningsvolym och intensitet på skadeförekomsten skulle en strängare kontroll av dessa parametrar ha stärkt tolkningen av resultaten.

Att studera ett individualiserat förebyggande program för hamstringsskador inom fotboll är till sin natur komplext. Skador uppstår vanligtvis när externa krafter överstiger organismens kapacitet, men dessa externa krafter och miljöbegränsningar är extremt svåra att kvantifiera i dynamiska idrottssammanhang. I synnerhet fotboll är en mycket varierande sport med ständig interaktion mellan spelarna, heterogena underlag och en bred repertoar av rörelselösningar. Däremot är sporter som gymnastik mer kodifierade, vilket gör det lättare att karakterisera externa belastningar. Som framgår av tidigare forskning om sprintbiomekanik och risk för hamstringsskada samverkar dessutom flera faktorer samtidigt, vilket gör det svårt att isolera effekten av ett enda förebyggande program. Stora urvalsstorlekar krävs därför för att upptäcka meningsfulla interventionseffekter.

Prata nördigt med mig  

Eftersom studien omfattade färre deltagare än vad som rekommenderades i beräkningen av urvalsstorleken (93 per grupp jämfört med 90 och 83 som faktiskt analyserades) var analyserna underdimensionerade. Ett otillräckligt antal deltagare minskar precisionen i de skattade effekterna och ökar det statistiska bruset, vilket gör det svårare att upptäcka verkliga skillnader mellan grupper. I en underpowered modell blir justeringar för störfaktorer (t.ex. ålder, team, antropometri eller tidigare HMI-historik) också mindre tillförlitliga och mer instabila. Som en följd av detta kan kvarstående eller omätta förväxlingsfaktorer ha haft större inverkan på resultaten, och studien kan antingen misslyckas med att upptäcka en verklig effekt eller producera skattningar som är mer sårbara för bias.

Även om författarna försökte kompensera för dålig följsamhet genom att genomföra enkla korrelationer mellan följsamhetsnivåer och förekomst av HMI, är denna strategi begränsad i sig. Korrelation kontrollerar inte de många förväxlingsvariabler som påverkar skaderisken (t.ex. träningsbelastning, tidigare skador, lagövningar eller fysiska egenskaper). Följaktligen försvagas påståendet att "högre följsamhet var förknippad med lägre HMI-incidens" avsevärt. Mer robusta analysmetoder - t.ex. multivariabla modeller, stratifierade analyser eller modeller med blandade effekter - skulle ha gjort det möjligt att justera för dessa störfaktorer och gett starkare och mer tillförlitliga bevis. Utan dessa metoder kan den verkliga effekten av följsamhet underskattas, överskattas eller förvrängas av okontrollerade variabler, vilket avsevärt försämrar styrkan i resultaten.

En liknande begränsning gäller för det rapporterade sambandet mellan minskad horisontalkraft och ökad HMI-risk. Användningen av oddskvoter fångar endast ett statistiskt samband, som visar att minskad horisontalkraft och högre skaderisk varierar tillsammans, men det fastställer inte någon orsaksmekanism.

Meddelanden att ta med sig hem

• Minska skadebördan, inte bara förekomsten: Även om programmet inte signifikant minskade HMI-risken per spelare, minskade det totala antalet förlorade dagar, vilket förbättrade lagets tillgänglighet.
• Efterlevnad är avgörande: Högre följsamhet till styrketräning för knäböjare och sprint med maximal hastighet var korrelerat med lägre skadeincidens. Det är viktigt att säkerställa en konsekvent programleverans.
• Övervaka förändringar i prestationen: Minskad styrka i bakre kedjan och sprintstyrka korrelerade med högre HMI-risk. Regelbunden screening kan identifiera riskspelare.
• Anta ett multifaktoriellt tillvägagångssätt: Effektivt individualiserat förebyggande program för hamstringsskador bör omfatta styrka i bakre kedjan, lumbopelvin kontroll, flexibilitet, triceps surae hälsa och sprintmekanik för att ge en mer holistisk skadeförebyggande strategi.
• Kontrollera träningsbelastningen: Variationer i volym och intensitet påverkar HMI-risken. Konsekvent extern belastningsövervakning stöder bättre förebyggande strategier.
• Studiens begränsningar: Studien hade för få deltagare, stort bortfall av spelare, covid-19-relaterade förseningar och variationer i programgenomförande och extern belastningsövervakning. Dessa faktorer begränsar styrkan i slutsatserna.
• Förstå idrottsspecifika utmaningar: Fotbollens dynamiska natur och många samverkande riskfaktorer gör det svårt att isolera förebyggande effekter, men multifaktoriella, individualiserade program kan ändå minska lagets skadebörda.

För att utforska mer om skadeförebyggande program inom fotboll, kolla in den här Physiotutors artikelgranskning

För en djupare inblick i skadeförebyggande strategier, lyssna på denna Physiotutors podcast och utforska deras mästarklass för avancerade insikter!

Referenser 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. Ett muskuloskeletalt, multifaktoriellt och individualiserat program för att minska risken för hamstringsmuskelskador inom professionell fotboll: resultat av en prospektiv kohortstudie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Bilaga