Inledning

Prehabilitering anses kunna förbättra de postoperativa resultaten. Eftersom muskelatrofi ofta är inblandat, tros den postoperativa återhämtningen underlättas av att patienterna förs tillbaka till en preoperativ nivå med högre funktionella resultat. Systematiska genomgångar har dock visat motstridiga resultat när det gäller effekten av prehabilitering på postoperativa resultat. Artros i höften är mycket vanligt, och om konservativ behandling inte är tillräcklig behandlas den med total höftledsplastik. Men.., 7-23% av patienterna upplever fortfarande långvarig smärta efter operationen. I den aktuella studien undersöktes därför effekten av prehabilitering på resultatet av total höftledsplastik efter operation.

Metoder

I denna tvåarmade randomiserade kontrollerade studie var deltagare som var 70 år eller äldre och väntade på en total höftledsoperation kvalificerade kandidater. De var tvungna att få 60 poäng eller mindre på Harris Hip Score, ett standardiserat utfallsmått som bedömer svårighetsgraden av höftsmärta och relaterade funktionella begränsningar.

Dessa deltagare fördelades slumpmässigt till interventionsgruppen, som deltog i en träningsintervention med patientutbildning före rehabiliteringen, eller till kontrollgruppen som fick sedvanlig vård. Både prehabiliteringsgruppen och kontrollgruppen som fick sedvanlig vård slutförde sitt program före den totala höftledsoperationen.

Interventionsgruppen följde detta förrehabiliteringsprogram i 6 till 12 veckor. Varje vecka hölls 3 till 4 träningspass på 45 till 60 minuter vardera. Två av dessa sessioner skedde under handledning (individuellt eller i grupp), och de återstående sessionerna genomfördes i hemmet enligt sjukgymnastens instruktioner. Träningsprogrammet innehöll en kombination av progressiv styrketräning och neuromuskulär träning och fokuserade på stora muskelgrupper. Övningarna anpassades till de enskilda deltagarna. Viktiga övningar ingår:

• Benpress
• Förlängning av ben
• Glutealbryggor
• Funktionella rörelser: knäböj, utfallssteg och balansövningar

Motståndsövningarna utfördes med 40-60% av 1RM så att 8-12 repetitioner var möjliga och 1 till 3 set per övning utfördes. Övningarna utfördes med band, hantlar och maskiner.  Progressioner gjordes när det var tolerabelt, men när deltagarna skattade sin smärta efter träning till 5 eller högre på en NRS-skala på 0-10 sänktes dosen.

Utbildningen som gavs till deltagarna i interventionsgruppen som deltog i prehabilitering omfattade information om behandling av artrit, vikten av fysisk aktivitet och, i förekommande fall, rekommendationer för viktminskning. Denna utbildning gavs individuellt eller i grupp.

Det primära resultatet av intresse var gånghastighet mätt med 40 m Fast Paced Walk Test vid det primära slutdatumet 3 månader efter operationen. Sekundära utfall inkluderade:

• Test av stolsställning
• Tidsbestämt test av uppstart och igångkörning
• 6 minuters gångtest
• Test av trappklättring
• Utfallspoäng för höftfunktionsnedsättning och artros (HOOS)
• EQ VAS för bedömning av allmän hälsa

Resultat

Nittioåtta personer rekryterades och fördelades slumpmässigt till interventionsgruppen (n=48) eller kontrollgruppen (n=50). Deltagarna var i genomsnitt 76 år gamla och hade en Harris Hip Score på 48,02 i interventionsgruppen och 47,64 i kontrollgruppen. Grupperna var lika vid baslinjen, med undantag för längd, där interventionsgruppen var cirka 2 centimeter längre.

Medianlängden på interventionen var 11 veckor och varierade mellan 4-20 veckor. Två deltagare i interventionsgruppen hade 20 veckors förrehabilitering eftersom deras operation sköts upp med flera veckor. Vid den primära mätpunkten avbröt 27% av deltagarna studien, och inga signifikanta skillnader observerades mellan grupperna avseende det primära resultatet, gånghastighet. Strax efter att interventionen avslutats (alltså innan deltagarna genomgick operationen) framkom dock en signifikant skillnad mellan grupperna som gynnade förrehabiliteringsgruppen.

Inget av de sekundära utfallsmåtten var statistiskt signifikant, förutom HOOS delskala för livskvalitet efter interventionen (före operationen), vilket gynnade interventionsgruppen.

Frågor och funderingar

Ger prehabilitering inför total höftledsplastik meningsfulla förbättringar för patienter med dålig höftfunktion i väntan på operation? Strax före operationen verkar förrehabiliteringsprogrammet ge en betydande skillnad i gånghastighet, men detta kvarstår inte efter operationen.

Författarna ställdes inför ett stort antal deltagare som inte kunde följas upp, och analysen av saknade data visade att deltagare i kontrollgruppen med dålig gånghastighet vid baslinjen var mer benägna att hoppa av studien jämfört med individer i interventionsgruppen. Detta resultat kan ha vissa betydelser och konsekvenser. Deltagarna i kontrollgruppen informerades inte om vikten av fysisk aktivitet, och kanske såg de inte heller värdet av upprepade fysiska tester efter operationen. Möjligen mådde de bättre efter det kirurgiska ingreppet och ville inte längre delta i studien. Eller mådde de sämre eller blev de skadade? Om dessa personer hade sämre gånghastighet jämfört med de deltagare som fullföljde studien kan det betyda att de var mer sköra och eventuellt mer känsliga för skador. Även om det inte fanns någon signifikant skillnad vid 3 månader, omedelbart efter interventionen (före operationen), fanns det en signifikant skillnad mellan grupperna till förmån för prehabilitering av gånghastighet.

En viktig begränsning i denna studie var att de behandlande sjukgymnasterna uppgav att det var svårt att göra relevanta framsteg i denna studiepopulation, främst eftersom deltagarna rapporterade betydande smärta under och efter träningen. När träning skapar smärta kan det också skapa rädsla och undvikande, vilket kan leda till suboptimala rehabiliteringsresultat. Därför bör framtida forskning försöka skapa ett program som är tillräckligt intensivt, men som samtidigt tar hänsyn till individuella smärtreaktioner på ett adekvat sätt. Ändå är progressiv styrketräning säker och tolerabel, enligt Skoffer et al. 2015.

En modifierad version av 6-Minute Walk-testet genomfördes, vilket innebar att deltagarna fick gå fram och tillbaka längs en 15 meter lång rak linje i 6 minuter och försöka tillryggalägga så lång sträcka som möjligt. Detta är ett bra alternativ i avsaknad av löpband, men kan vara svårare för individen, eftersom inte alla kan gå baklänges flytande.

Per-protokollanalysen, där de deltagare som fullföljde studien analyserades, visade en signifikant skillnad mellan grupperna i 30s Chair Stand Test på 1,81 repetitioner (0,01 till 3,60) fler i interventionsgruppen vid 3 månader och 1,89 (0,14 till 3,69) repetitioner vid 12 månader.

Prata nördigt med mig

120 deltagare krävdes i studien, men endast 98 inkluderades till slut. Författarna säkerställde att den statistiska styrkan hölls på 80%. Ändå kan man inte bortse från den betydande förlusten av uppföljning. De flesta människor hoppade av under covid-19-krisen. Men saknade data beaktades i analyserna och resultaten förblev konsekventa, så uppenbarligen utgjorde detta inte ett alltför stort problem.

Övriga resultat visade inte på några betydande skillnader mellan grupperna. Eftersom ingen Bonferroni-korrigering tillämpades finns det en möjlighet att signifikansen för förbättringen av gånghastigheten efter interventionen var ett falskt positivt resultat. Å andra sidan, även om det inte var det primära effektmåttet, kan den slumpmässiga avsaknaden av data efter 6 och 12 månader potentiellt undervärdera en eventuell behandlingseffekt. I studien användes enkla utvärderingsmetoder som kan användas i praktiken, vilket ökar generaliserbarheten.

Budskap att ta med sig hem

Slutsatsen av denna studie var att prehabilitering inför en total höftledsplastik inte signifikant kunde förändra den postoperativa gånghastigheten hos äldre personer som bodde i samhället efter 3 månader, mätt med ett 40-meters Fast Paced Walk-test.

Referens

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Effekten av prehabilitering för äldre patienter som väntar på total höftledsoperation. en randomiserad kontrollerad studie med långtidsuppföljning. BMC Muskuloskeletala sjukdomar, 26(1).

Läs mer om detta

Vad kan vi lära oss av 30-sekunderstestet för att stå på en stol?