Inledning

Ryggkirurgi erbjuds till dem som trots konservativ behandling inte uppnår meningsfulla förbättringar. Med dessa operationer är målet att åtgärda den underliggande ryggradspatologin. Att undersöka vilka faktorer som kan förutsäga funktionell återhämtning efter ryggkirurgi för kronisk ländryggssmärta är avgörande med tanke på att antalet operationer som utförs ökar och att effekterna av dem ofta rapporteras vara suboptimala. Vi har alla stött på en patient som har opererats i ryggraden men som inte har återhämtat sig så bra, eller hur? För att undvika detta skulle det vara intressant att se vilka som mest sannolikt kommer att dra nytta av dessa kirurgiska ingrepp. Syftet med denna studie var därför att utifrån befintlig litteratur identifiera faktorer som kan förutsäga funktionell återhämtning efter ryggkirurgi för kronisk ländryggssmärta.

Metoder

Denna systematiska översikt undersökte preoperativa faktorer som förutsäger funktionell återhämtning efter ryggkirurgi hos vuxna med kronisk ländryggssmärta. Deltagarna var planerade för primär ländryggskirurgi eller lumbosakral kirurgi. Kronisk ländryggssmärta definierades som ryggsmärta som varat eller återkommit i minst 3 månader. Radikulär smärta i ländryggen kan också ingå och definieras som smärta som strålar ut i benet på grund av nervrotskompression. De vanligaste patologierna var diskbråck, degenerativ disksjukdom och spondylos. De operationer som utfördes var steloperation av ryggraden och diskektomi.

Återgång till arbetet fungerade som ett mått på funktionell återhämtning och bedömdes minst 3 månader efter operationen. Studiedesignen omfattade randomiserade och icke-randomiserade kliniska prövningar samt prospektiva eller retrospektiva kohortstudier, fall-kontrollstudier och registerbaserade studier.

Resultat

Sammanlagt fanns 8 rapporter från sex studier tillgängliga för inkludering. Sociodemografiska faktorer som förutspår funktionell återhämtning efter ryggkirurgi och som stöds av evidens av medelhög kvalitet var högre ålder, sjukfrånvarons längd och att ha ett juridiskt ombud. Det innebär att ju äldre patienten är när han eller hon genomgår en ryggoperation, desto mindre sannolikt är det att han eller hon kan återgå till arbetet. Ålder definierades som en kategorisk prediktor: >48 eller >50 år. Sjukfrånvarons längd hade en signifikant liten effekt på återgången till arbetet. Det innebär att ju längre sjukskrivningen är, desto mindre sannolikt är det att patienten återgår till arbetet. Detsamma gällde för de personer som hade ett juridiskt ombud, där effekten på återgången till arbete också var negativ men liten.
Ett litet samband mellan inkomst och återgång i arbete konstaterades i två studier med låg risk för bias, där deltagare med högre veckolön och hushållsinkomst hade högre odds för återgång i arbete efter operation. Denna effekt fick dock inget stöd i metaanalysen eftersom den poolade justerade OR inte var signifikant. Metaanalysen hade hög heterogenitet (84%), vilket kan vara en del av förklaringen till den bristande signifikansen. Detta bör analyseras ytterligare.

Psykologiska faktorer som fick stöd av evidens av medelhög kvalitet var psykiatrisk samsjuklighet och depression. Deltagare med någon psykiatrisk samsjuklighet (inklusive affektiva sjukdomar och schizofreni) hade lägre odds för återgång till arbetet efter operationen i den justerade analysen. Deltagare med en klinisk diagnos på depression hade lägre odds för återgång till arbetet än de utan. Tyvärr presenterades inte skogsplottningen av dessa psykologiska faktorer.

Frågor och funderingar

Operationen ska kunna korrigera den underliggande ryggradspatologin. I praktiken bör detta bekräftas. I själva verket hänför patienterna ofta sina besvär till ett diskbråck som de drabbades av för flera år sedan. Men eftersom vi vet att bråck kan försvinna spontant i vissa fall, skulle det inte finnas någon indikation för operation. Ändå vill en del patienter gå vidare till operation. När du träffar en patient som har haft ett diskbråck tidigare, men som kommer till dig med resorberad smärta i benen och utan neurologiska fynd, kan du ifrågasätta om den kvarstående ryggsmärtan fortfarande kan hänföras till ett diskbråck. Förmodligen inte. Ryggkirurgi är inte särskilt effektivt i det här fallet. Där har du en viktig roll i utbildningen av den här patienten. Förklara att det troligen inte är någon nervrot som är i kläm eller någon disk som har glidit. I denna studie inkluderades även ländryggsradikulär smärta som definierades som "smärta som strålar ut i benet på grund av nervrotskompression". Tyvärr förstärks på detta sätt tanken att utstrålande smärta nedåt benet orsakas av en kompression av nervroten. Vi vet dock att inflammation i nervroten eller runt nerven också kan bidra till radikulär bensmärta. Denna information kan redan vara lugnande för många berörda patienter. Försök istället att inte skapa en noceboeffekt när du kommunicerar med någon som söker dig för sin utstrålande bensmärta!

Återgång till arbetet var det primära resultatet i denna studie och detta bör återspegla full funktionell återhämtning. När man kan återuppta sitt arbete igen kan det faktiskt verka som om man har återhämtat sig helt och hållet. Återgång till arbete kan dock ha olika definitioner: återgång till obegränsat arbete, återgång i minst 6 månader, återgång till arbete med anpassningar, återgång till arbete på deltid, etc. Det verkar därför fortfarande finnas en hel del heterogenitet i resultatmåttet för återgång till arbete.

Prata nördigt med mig

Granskningen registrerades prospektivt och rapporterades i enlighet med PRISMA-riktlinjerna. Relevanta databaser och referenslistor för relevanta systematiska översikter genomsöktes för att få fram så många kvalificerade artiklar som möjligt. Den metod som användes syftade också till att vara icke-begränsande. Det fanns ingen definierad minimiuppsättning av prognostiska jämförelsefaktorer. Prognostiska faktorer inom radiografi eller genetik eller faktorer som samlas in intra- eller postoperativt låg utanför ramen för denna forskning. Det fanns inget krav på att man skulle arbeta före operationen. För mig verkar detta inte vara något större problem. I avsnittet om studiens egenskaper framgick att alla deltagare arbetade före operationen, utom i en studie där endast 14% var arbetslösa före operationen.

Uppföljningen måste ha pågått i minst 3 månader. Uppföljningens längd i de inkluderade studierna varierade mellan 6 och 36 månader. De flesta av studierna omfattade dock uppföljningsperioder på 24 eller 36 månader. Därför kan dessa resultat tolkas som resultat på medellång sikt som bedömts flera år efter att ryggkirurgin utförts.

Fem av de inkluderade studierna var prospektiva till sin natur, medan tre inkluderade retrospektiva kohorter. Detta innebär att i nästan en tredjedel av de inkluderade studierna samlades data in från händelser i det förflutna. Detta kan ha vissa begränsningar eftersom till exempel "recall bias" kan ha påverkat resultaten. För de faktorer som undersöktes i en metaanalys var heterogeniteten låg, med undantag för faktorn inkomst. Men metaanalysen visade att effekten av inkomst inte var signifikant. Kanske kan den stora heterogeniteten i de två sammanslagna studierna ha påverkat signifikansen.

Budskap att ta med sig hem

I allmänhet omfattade studien få artiklar, så evidensbasen är begränsad. Därför skulle jag inte överbetona de effekter som stöds av låga eller mycket låga bevisvärden förrän dessa bekräftas av framtida studier. De faktorer som förutsäger funktionell återhämtning efter ryggkirurgi och som stöds av måttlig evidens (ålder, sjukfrånvarons längd, juridisk representation, psykologisk samsjuklighet och depression) kan vara vägledande för din prognos. Du förstår att dessa faktorer inte kan ändras, så de kommer att vara rent informativa för att fastställa din prognos, men de kommer inte att vara en del av din behandlingsstrategi.

Referens

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Smärta. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.