Inledning

För ett tag sedan publicerade vi denna forskningsöversikt om en RCT som undersökte effekterna av orofacial fysioterapibehandling på tinnitus. Denna studie visade en signifikant minskning av tinnitusbesvär efter multidisciplinär orofacial fysioterapibehandling (vilket framgår av analysen inom gruppen), men denna minskning av det primära effektmåttet nådde inte upp till den kliniskt meningsfulla tröskeln. Men det är mer än så, som du kan läsa i vår recension. Denna studie baserades på denna RCT och syftade till att hitta faktorer som förutsäger ett positivt resultat av tinnitus (som klassificerades som temporomandibulärrelaterad somatisk tinnitus) efter multidisciplinär orofacial behandling.

Metoder

Denna studie omfattade vuxna patienter med måttlig till svår (Tinnitus Functional Index-poäng mellan 25 och 90) kronisk subjektiv tinnitus som tillskrevs käklederna. Detta bekräftades av förekomsten av en smärtsam temporomandibulär störning, som diagnostiserats med hjälp av de diagnostiska kriterierna för TMD (DC-TMD). Klagomålen måste ha varit stabila i minst 3 månader.
I RCT-studien fick deltagarna maximalt 18 fysioterapisessioner under en 9-veckorsperiod. Behandlingen var multidisciplinär och inriktades på bruxism, sömn, livsstilsråd, biofeedback, avslappning och stretching av tuggmusklerna. Rådgivning för att ändra parafunktionella munvanor gavs också. Deltagare med tandgnissling erbjöds en bettskena. Om halsryggen var inblandad i besvären behandlades även detta.

Det primära resultatet av RCT-studien var Tinnitus Questionnaire (TQ) och ett sekundärt resultat registrerades genom Tinnitus Functional Index (TFI). TQ mäter besvären av tinnitus och TFI mäter hur allvarlig tinnitus är. Kliniskt relevanta förbättringar uppnås när TQ minskar med 8,72 punkter och TFI med 13 punkter.

Faktorer som förutspår ett positivt resultat vid tinnitus efter multidisciplinär behandling i munhåla och ansikte valdes ut från sjukdomshistoria, temporomandibulär bedömning och audiologisk bedömning. Valet av dessa faktorer baserades på den befintliga kunskapen om deras möjliga påverkan på förloppet av de temporomandibulära symtomen. I följande tabell visas de faktorer i sjukdomshistorien som valts ut för sin prognosförmåga.

Här nedan hittar du de utvalda potentiella prognostiska indikatorerna för den temporomandibulära bedömningen.

Resultat

Urvalet bestod av RCT (80 patienter) och 21 patienter lades till från en ytterligare kohort för att få uppgifter om totalt 101 deltagare. Det verkar som om varaktigheten av tinnitusbesvären och poängen på den somatiska subskalan i TQ var prediktiva för att uppnå en kliniskt relevant förbättring på TQ. En kortare varaktighet av besvären och en högre initial poäng på denna delskala av TQ var prediktiva faktorer och modellen kunde korrekt förutsäga utfallet av TQ hos 68,5% av individerna.

Med hänsyn till TFI identifierades ålder, kön och varaktigheten av tinnitus som faktorer som förutspår ett positivt resultat vid tinnitus. En yngre ålder, en kortare varaktighet av tinnitusbesvären och att vara kvinna kunde förutsäga en kliniskt signifikant minskning av TFI hos 68,1%.

Frågor och funderingar

Diagnosen smärtsamma TMD baserades på DC-TMD med eller utan oral parafunktion (t.ex. bruxism). Det konstaterades att: "Förutom tinnitus måste patienterna ha en smärtsam TMD, diagnostiserad enligt de diagnostiska kriterierna för TMD (DC-TMD) och/eller oral parafunktion." Som jag ser det diagnostiserades den temporomandibulära störningen antingen genom DC-TMD eller förekomsten av parafunktioner. Här måste det erkännas att förekomsten av orala parafunktioner i sig inte betyder att det finns en temporomandibulär störning, så jag tycker att det är lite konstigt åtminstone. Naturligtvis kan dessa parafunktioner bidra till temporomandibulära besvär, men de kan inte ses som en diagnostisk unicum för temporomandibulära besvär.

Det var möjligt att förutsäga ett positivt resultat vid tinnitus om man endast beaktade 2 och 3 faktorer för tinnitusbesvär respektive svårighetsgrad. Detta är särskilt användbart eftersom vi inte behöver bedöma en mängd faktorer för att få en uppfattning om hur den här patienten kommer att reagera. Detta underlättar införandet av prediktionsmodellen i klinisk praxis. Giltigheten av prediktionsmodellen bör dock analyseras ytterligare i ett separat urval.

Prata nördigt med mig

Det faktum att denna modell utvecklades baserat på resultaten från deltagare som ingick i en randomiserad kontrollerad studie begränsar resultatens generaliserbarhet. Anledningen är att RCT:er använder mycket strikta kriterier och i allmänhet består av ett begränsat antal deltagare. Patienterna på din vårdcentral uppfyller inte alltid de strikta kriterier som studiepopulationen hade innan de inkluderades i RCT:n. Du kan till exempel få en remiss från en allmänläkare för en person med tinnitus. Läkaren kanske vet att du faktiskt är intresserad av sådana sjukdomar och kan hänvisa patienten direkt till dig utan att låta honom genomgå en audiologisk undersökning. I den aktuella studien vet man från den audiologiska undersökningen att patienten inte hade några problem med hörseln, till exempel. Den patient som remitteras till dig har dock inte genomgått någon audiologisk undersökning och du har ingen aning om hörselsystemets eventuella bidrag till tinnitusbesvären. Jag hoppas att detta exempel visar att RCT-studier har mycket liten generaliserbarhet till den bredare befolkningen i allmänhet. Det bästa du kan göra är att kontrollera egenskaperna hos de inkluderade patienterna och jämföra dem med de patienter som du träffar på din klinik. Är deras utgångsegenskaper ganska lika? Då kan du få en uppfattning om möjligheten att din patient kan svara lika bra på behandlingsmetoder som beskrivs i en studie. Patienterna i denna studie genomgick också en audiologisk bedömning, vilket ligger utanför sjukgymnastens kompetensområde. Denna bedömning bekräftade dock att tinnitus inte berodde på hörselproblem. Detta är viktigt att tänka på när du får en remiss för en sådan patient.

En annan sak att notera var att det var möjligt för patienterna att ha liknande nackproblem och att behandlingen också kunde hantera dem. Patienter lider ofta av mer än ett problem och att detta var möjligt liknar allmänmedicin. Det faktum att de erbjöds behandling av halsryggen kan dock ha påverkat resultatet. Detsamma gäller för användning av en bettskena hos personer som gnisslar tänder. Det är därför troligt att fördelarna med behandlingen inte enbart kan hänföras till behandlingen av käklederna. Jag förespråkar dock personlig vård i stället för att undersöka standardiserade behandlingar, eftersom det mer liknar det sätt på vilket vi tar hand om människor. Det visade sig vidare att det inte fanns någon skillnad i användningen av bettskenor mellan män och kvinnor, så det bättre resultatet hos kvinnorna påverkades inte av användningen av skenor. Något som kan vara relevant i det här sammanhanget är att kvinnor löper större risk att utveckla käkledsbesvär än män, och detta kan ha påverkat varför kön är en prognostisk faktor för förbättring. Förhållandet mellan män och kvinnor var dock liknande i den här studien, och vi vet inte om de hade fler initiala klagomål. Detta kan t.ex. vara relevant eftersom högre initiala klagomål ger mer utrymme för förbättringar och därmed också ett större antal patienter som svarar på behandlingen, vilket ger en bättre prognos för de personer som har högre baslinjepoäng.

Patienterna hade höga poäng för förekomsten av somatiska besvär. Detta kommer sannolikt att svara på muskuloskeletal behandling. Om mer ångest och depression hade förekommit kan det ha varit mycket troligt att dessa goda resultat inte var uppenbara - eftersom de behöver mer rådgivning och smärtutbildning och hantering än personer med ett mer muskuloskeletalt ursprung för sina klagomål.

Budskap att ta med sig hem

Faktorer som förutspår ett positivt resultat när det gäller tinnitusens svårighetsgrad är yngre ålder, kvinnlig ålder och kortare varaktighet av tinnitusbesvären. När det gäller tinnitusbesvär är de faktorer som förutspår ett kliniskt signifikant resultat en kortare varaktighet av besvären och en högre initial TQ-poäng. Dessa faktorer kunde korrekt förutsäga utfallet av TQ och TFI hos 68,5% respektive 68,1% av patienterna.

Referens

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostiska indikatorer för positivt behandlingsresultat efter multidisciplinär orofacial behandling hos patienter med somatosensorisk tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.