Inledning

Dysfunktion i bäckenbotten och diastas recti abdominis (DRA) är vanligt förekommande efter förlossning och påverkar ofta kvinnans livskvalitet långt efter förlossningen. Problem som urininkontinens, bäckenorganprolaps och sexuell dysfunktion kan kvarstå, vilket skapar ett behov av effektiva rehabstrategier.

Även om motion ofta rekommenderas som en första linjens behandling, är dess effektivitet - särskilt under det första året efter förlossningen - fortfarande underutforskad. Denna systematiska översikt granskar de senaste rönen om effekterna av träning för dysfunktioner i bäckenbotten och DRA, vilket formar framtida riktlinjer för vård efter förlossning.

Metod

Befolkning

Denna granskning fokuserade på individer under det första året efter förlossningen. Studier med deltagare som var längre än 12 månader inkluderades endast om insatsen påbörjades före ettårsgränsen.

Intervention (exponering).

I denna översikt granskades effekterna av alla former av träning efter förlossningen på dysfunktioner i bäckenbotten, oavsett om de mättes objektivt (t.ex. med hjälp av trackers) eller subjektivt (t.ex. genom självrapportering). Det ingick:

• Alla typer (styrka, aerobic, bäckenbotten etc.), intensiteter och varaktigheter - från enstaka pass till långsiktiga program.
• Träningsprogram (t.ex. bäckenbottenträning) och kombinerade interventioner (t.ex. träning + biofeedback), även om grupper med enbart träning analyserades när båda var närvarande.
• Insatser som påbörjas under det första året efter förlossningen, även om de påbörjades under graviditeten (så länge de flesta insatserna genomfördes efter förlossningen). I förekommande fall kategoriserades de utökade uppföljningsuppgifterna i två faser: underhållsfasen (efter interventionen till uppföljning) utvärderade de bestående effekterna, medan analysen av de långsiktiga effekterna (baslinje till uppföljning) gav en inblick i de kumulativa fördelarna.

Granskningen omfattade studier som jämförde postpartumeffekter av träning för bäckenbottendysfunktioner med olika kontrollförhållanden: ingen intervention (inklusive standardvård), metoder med minimal kontakt (t.ex. onlineprogram eller enbart utbildning), alternativa träningsprotokoll (varierande i frekvens, intensitet, varaktighet, volym eller typ) och aktiva kontrollgrupper (som lågintensiva träningsprogram).

Det breda utbudet av jämförelsematerial möjliggjorde en omfattande utvärdering av effekten av träning på bäckenbottendysfunktioner med olika implementeringsmetoder.

Resultat och bedömningsmetoder

I studien utvärderades fem viktiga resultat - urininkontinens, analinkontinens, bäckenorganprolaps, sexuell funktion och diastas recti abdominis (DRA) - med hjälp av både subjektiva mått (inklusive validerade verktyg som Urinary Distress Inventory och ICIQ-UI Short Form för symtomrapportering) och objektiva kliniska bedömningar (särskilt skjutmått eller ultraljudsavbildning för att kvantifiera inter-rektusavståndet i DRA-fall).

Studiens utformning

Granskningen omfattade alla primära studiedesigner utom rapporter om enstaka fall, narrativa synteser och systematiska översikter.

Urval av studier och datauttag

Sökresultaten dubblerades i Covidence och granskades sedan oberoende av två granskare. Artiklar som uppfyllde kriterierna genomgick fulltextgranskning och meningsskiljaktigheter löstes genom konsensus. Två granskare hämtade data med hjälp av standardiserade formulär, verifierade av en expert, som omfattade studiedesign, interventioner och resultat, och kompletterade med författarfrågor vid behov.

Bedömning av bevisens tillförlitlighet

Evidenssäkerheten utvärderades med hjälp av GRADE-ramverket. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) började som bevis med hög säkerhet men nedgraderades på grund av risk för bias, indirekthet, inkonsekvens, otydlighet eller publikationsbias. Icke-RCT-studier och observationsstudier började som bevis med låg säkerhet men kunde uppgraderas för starka effekter eller dos-responsförhållanden.

Två granskare bedömde oberoende av varandra risken för snedvridning med hjälp av modifierade Joanna Briggs Institute (JBI)-kriterier och utvärderade studiedesign, mätnoggrannhet, förväxlingsfaktorer och statistiska metoder. Meningsskiljaktigheter löstes genom diskussion.

Forskarna bedömde potentiella begränsningar i bevisen genom att undersöka fyra nyckelfaktorer:

Inkonsekvensen mellan studieresultaten utvärderades med hjälp av Cochrans Q-test och I2-statistik, där ett I2-värde på över 50% indikerade en betydande heterogenitet som krävde ytterligare undersökningar.

Indirekthet ansågs föreligga när det fanns betydande variationer i studiepopulationer eller interventionsprotokoll.

Oprecision identifierades när studierna hade små urvalsstorlekar (färre än 300 deltagare per grupp) eller alltför breda konfidensintervall.

Publikationsbias undersöktes endast i metaanalyser som omfattade minst 10 studier, eftersom ett mindre antal studier gör en sådan bedömning otillförlitlig.

Resultat

Bäckenbottenträning

De flesta högkvalitativa studierna undersökte bäckenbottenmuskelövningar. Programmen varierade avsevärt:

• Vissa kvinnor gjorde korta 5-minuterspass, andra tränade upp till 3 gånger dagligen
• Program som påbörjas från slutet av graviditeten till 6 månader efter förlossningen
• De flesta använde enbart riktade bäckenbottenträningar, medan ett fåtal lade till specialverktyg som biofeedback
• Förvånansvärt nog testade inga studier vanliga fitnessprogram (som konditions- eller styrketräning)

Återhämtning i buken

För bukseparation (diastasis recti) visade 28 studier:

• Bäst resultat gav specifika magövningar, ibland i kombination med bäckenbottenträning
• Vissa program använde extra stöd som speciella band eller pärmar
• Tidpunkten för träning varierade mycket - vissa började direkt efter födseln, andra började upp till ett år senare

Sessionerna varade i 5-50 minuter och genomfördes från en gång i veckan till en gång per dag

Säkerheten i studiernas bevisvärde varierade från hög till mycket låg. Den vanligaste begränsningen var oprecision, främst på grund av små urvalsstorlekar som minskade den statistiska styrkan för att upptäcka meningsfulla effekter. Många studier nedgraderades också för indirekthet, eftersom de ofta kombinerade träning med andra åtgärder (t.ex. biofeedback, elektrisk stimulering eller hållningsträning), vilket gjorde det svårt att isolera den specifika effekten av träning på dysfunktioner i bäckenbotten. Publikationsbias kunde inte bedömas eftersom de flesta metaanalyser innehöll färre än 10 studier.

Risk för urininkontinens:

En analys efter interventionen av åtta RCT visade att träning av bäckenbottenmuskulaturen signifikant minskade oddsen för inkontinens med 41%, dock med måttlig heterogenitet (I2=71%). Bevissäkerheten bedömdes som måttlig, nedgraderad för indirekthet på grund av varierande saminterventioner i olika studier.

Känslighetsanalys: Ingen signifikant skillnad mellan enbart bäckenbottenträning (OR 0,63) och kombinerade interventioner (OR 0,30), även om den senare visade en starkare (men icke signifikant) effekt.

Analyser av undergrupper: Inga statistiskt signifikanta skillnader baserade på:

• Tidpunkt för intervention efter förlossningen (p=0,71)
• Förlossningssätt (vaginal/kejsarsnitt; p=0,74)
• Övervakningsnivå eller programtyp (båda p=0,38)
• Träningstyp och starttidpunkt kunde inte analyseras på grund av otillräckliga data.

Förändringar i svårighetsgrad av symtom på urininkontinens

Den sammanslagna analysen visade ingen signifikant förbättring av symtomens svårighetsgrad med bäckenbottenmuskelträning (PFMT) jämfört med kontroll, med evidens med mycket låg säkerhet på grund av heterogenitet och otydlighet.

Känslighetsanalyser

• Enbart PFMT visade ingen nytta, medan kombinerade insatser (PFMT + co-

terapier) ökade paradoxalt nog symtomens svårighetsgrad jämfört med kontroller (p=0,03). Analyser av undergrupper

• Gruppträning under handledning minskade signifikant svårighetsgraden (SMD - 1,22, måttlig säkerhet).
• Oövervakade hemprogram hade ingen effekt.
• Inga skillnader sågs beroende på tidpunkt eller leveranssätt (alla p>0,05).

Risk för analinkontinens

Analysen efter interventionen tydde på en 42% minskning av oddsen med PFMT, även om detta inte nådde statistisk signifikans. Evidenssäkerheten var låg, nedgraderad för indirekthet och oprecision.

Känslighetsanalys:

• Ingen skillnad mellan enbart PFMT och kombinerade insatser (p=0,87).

Analyser av undergrupper:

• Inga signifikanta effekter baserat på interventionstidpunkt efter förlossningen (p=0,08).
• För andra undergrupper (leveranssätt, typ av träning etc.) saknades tillräckliga uppgifter.

Förändringar i svårighetsgrad av symtom på analinkontinens

En RCT visade att kombinerad bäckenbottenträning (PFMT) och samtidiga åtgärder minskade symtomen på analinkontinens mer än kontrollgruppen, mätt med Colorectal- Anal Distress Inventory.

Bevissäkerheten var dock låg på grund av den lilla urvalsstorleken och användningen av kombinerade behandlingar snarare än enbart PFMT. Även om resultaten tyder på en potentiell nytta, innebär den snäva statistiska signifikansen (KI knappt exklusive noll) och studiens begränsningar att slutsatserna förblir försiktiga. Större studier behövs för att verifiera dessa resultat.

Förändring av sexuell funktion.

Två randomiserade studier (n=118) utvärderade förändringar i den sexuella funktionen med hjälp av Female Sexual Function Index (FSFI). Den kombinerade analysen visade ingen signifikant skillnad mellan bäckenbottenträning och kontrollgrupper, med mycket låg säkerhet på grund av hög inkonsekvens (I2=91%) och otydlighet.

Känslighetsanalysen visade på motsatta effekter:

• Enbart PFMT förbättrade den sexuella funktionen i en studie
• Kombinerad PFMT+samtidiga åtgärder försämrade resultaten i en annan
• Denna signifikanta skillnad (p=0,001) tyder på att interventionstypen har en avgörande inverkan på resultaten

Subgruppsanalyser kunde inte utföras på grund av otillräckliga studier som undersökte metoder med enbart motion.

Risk för bäckenorganprolaps

Två RCT-studier undersökte om bäckenbottenmuskelträning (PFMT) påverkar risken för bäckenorganprolaps. Den poolade analysen visade ingen signifikant skillnad mellan kombinerade PFMT+samåtgärder och kontroller, med bevis med låg säkerhet på grund av otydlighet och hög heterogenitet (I2=84%).

Känslighetsanalys:

• Enbart PFMT minskade prolapsoddset signifikant med 56%.
• Kombinerade åtgärder visade ingen nytta.

Analyser av undergrupper:

• Inte genomförbart på grund av endast en PFMT-studie.

Detta tyder på att enbart bäckenbottenträning kan bidra till att förebygga framfall och att tillägg av andra behandlingar kan upphäva denna fördel.

Förändringar i inter-recti-avståndet mätt i vila

Vid baslinjen var det genomsnittliga interrektusavståndet (IRD) nästan identiskt mellan grupperna, vilket överensstämde med den allmänna befolkningsnormen (2,2 cm). Efter interventionen minskade magmuskelträningen IRD med 0,52 cm mer än kontrollgruppen, även om bevissäkerheten var låg på grund av indirekthet (olika saminterventioner) och oprecision (små urval, brett KI). Heterogeniteten var mycket hög (I2=91%).

Känslighetsanalys:

• Kombinerade insatser (utbildning + co-terapier) visade större IRD-reduktion (-1,54 cm) än enbart utbildning (-0,35 cm).
• Bevissäkerhet: Låg för kombinerad, måttlig för enbart träning.

Undergruppsanalys:

• Icke-övervakade program minskade IRD mer än övervakade (-0,87 cm jämfört med -0,35 cm; p=0,02).
• Inga skillnader beroende på mätplats, träningstyp eller leveranssätt (alla p>0,05).

Förändring i inter-recti-avstånd mätt under en huvudlyftsuppgift

Vid baslinjen var inter-rectus-avståndet (IRD) under huvudlyft likartat mellan grupperna. Efter interventionen visade abdominalträning en 0,47 cm större IRD-reduktion jämfört med kontroller med måttlig säkerhet (nedgraderad för bristande precision). Heterogeniteten var måttlig (I2=63%).

Känslighetsanalys:

• Ej utförd (inga studier med kombinerade interventioner).

Undergruppsanalys:

• Icke-övervakad träning av tvärgående abdominis minskade IRD signifikant (-0,79 cm, måttlig säkerhet).
• Övervakade curl-up-program visade inga fördelar.
• Inga effekter beroende på mätplats (p=0,77).

Frågor och funderingar

Den här systematiska översiktens breda inklusionskriterier för träningsinterventioner gör det svårt att dra definitiva slutsatser om de mest effektiva metoderna för återhämtning av bäckenbotten efter förlossningen. En viktig begränsning är det potentiella dos-responsförhållandet för bäckenbottenmuskelträning (PFMT) - det är möjligt att vissa studier inte visade några fördelar helt enkelt för att träningsdosen (frekvens, intensitet eller varaktighet) var för låg för att ge mätbara effekter.

Dessutom omfattade de granskade studierna mycket heterogena populationer - vissa fokuserade på förlossningsrelaterade skador, medan andra undersökte blandade presentationer som dysfunktion i bäckenbotten med ländryggssmärta. Denna variation begränsar resultatens generaliserbarhet och understryker behovet av bättre patientklassificering. Framtida forskning bör skilja mellan undergrupper (t.ex. kvinnor med traumainducerad bäckenbottenskada jämfört med kvinnor med funktionell svaghet) för att avgöra vem som har störst nytta av PFMT jämfört med andra behandlingar.

Definitionen av ett kliniskt meningsfullt gränsvärde för diastas recti abdominis (DRA) är fortfarande omdiskuterad. Vissa studier föreslår ett tröskelvärde på >2,2 cm, men nyare forskning med hjälp av datortomografi visar att ett inter-rectusavstånd (IRD) på upp till 3,4 cm (mätt 3 cm ovanför naveln) fortfarande kan ligga inom normala gränser.

I den här studien inkluderades deltagare endast om de hade en IRD som var större än 3,4 cm, vilket återspeglar ett striktare diagnostiskt kriterium. Det krävs dock ytterligare forskning för att utvärdera effekten av träningsinterventioner för kvinnor med svårare separation (>5 cm), eftersom den aktuella evidensen för denna undergrupp fortfarande är begränsad.

Prata nördigt med mig

Statistisk analys och narrativ syntes

I metaanalysen användes medelvärdesskillnader (MD) för resultat som mätts på ett enhetligt sätt (t.ex. bäckenbottenmuskelstyrka i mm Hg) och standardiserade medelvärdesskillnader (SMD) när studierna använde olika skalor (t.ex. olika symtomfrågeformulär). SMD, beräknade med Hedges g, kvantifierade effektstorlekar (0,2 = liten, 0,5 = måttlig, 0,8 = stor). För binära utfall som inkontinensprevalens jämfördes oddskvoter (OR) mellan interventions- och kontrollgrupper, med OR<1 till förmån för träning.

Gruppering och jämförelser av studier

Forskarna organiserade studierna efter deras design och höll randomiserade studier åtskilda från icke-randomiserade. För studier som jämförde olika träningsprogram (utan en grupp som inte tränade) betecknade de de mer intensiva eller specialiserade programmen som "Intervention 1" och de mindre intensiva som "Intervention 2". Detta hjälpte dem att se vilka metoder som fungerade bäst.

Analys av effekterna

De kontrollerade först om program med enbart träning gav olika resultat jämfört med program som kombinerade träning med andra behandlingar (som biofeedback). Därefter tittade de på specifika faktorer som kunde påverka resultatet, t.ex. när träningen påbörjades efter förlossningen (före eller efter 12 veckor), hur barnet föddes (vaginal förlossning eller kejsarsnitt), typ av träning och var magmuskelavskiljningen mättes.

Hantering av variationer i resultat

Eftersom studierna ofta visade olika resultat beräknade forskarna hur stor del av denna variation som var meningsfull (med hjälp av I2-statistik). När studierna skilde sig åt avsevärt (I2 >50%) undersöktes möjliga orsaker, t.ex. skillnader i träningsprogram eller deltagargrupper. Om de fann viktiga skillnader (p < 0,05) undersökte de dem ytterligare för att förstå vad som låg bakom variationen.

Särskilt tillvägagångssätt för mätning av magmuskler

För studier som mäter separationen mellan magmusklerna användes en särskild statistisk metod för att ta hänsyn till att flera mätningar gjorts på samma deltagare. Denna metod delade upp skillnader i tre typer: mätfel, skillnader inom samma studie och skillnader mellan olika studier. Detta gjorde att deras slutsatser blev mer korrekta.

Inkludering och rapportering av data

Studier med saknade eller oklara data uteslöts från de numeriska analyserna. För studier som redovisar resultat i olika format (t.ex. medianer i stället för medelvärden) har forskarna omvandlat siffrorna för att göra dem jämförbara. När studierna inte kunde analyseras numeriskt sammanfattade de resultaten i ord och organiserade dem efter studiedesign och resultat.

Ta med dig budskapet hem

Forskning visar att riktade övningar för dysfunktion i bäckenbotten är mycket effektiva, med dessa evidensbaserade fördelar:

• 41% lägre risk för urininkontinens - Bäckenbottenträning (PFMT) har visat sig vara mycket effektivt för att förebygga inkontinens.
• Bästa resultat med övervakad gruppträning - Strukturerade, professionellt ledda sessioner ger överlägsna resultat jämfört med enbart hemövningar.
• Enkelheten vinner - grundläggande PFMT fungerar ofta bättre än komplexa metoder med biofeedback eller elektrisk stimulering.

För diastasis recti

• Rikta in dig på tvärgående bukmuskler. Dessa litteraturöversikter kan ge användbara idéer om övningar som ska ordineras under och efter graviditeten https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Oövervakade program visar ofta bättre resultat än övervakade, vilket kan kopplas till patienternas följsamhet till behandlingen.
• Gå från grundläggande aktiveringsträning till funktionella rörelser

Kliniska rekommendationer

• Börja tidigt: Påbörja PFMT senast 2-3 månader efter förlossningen
• Utforska hur dysfunktioner i bäckenbotten påverkar kroppsuppfattning, delaktighet och fysisk funktion.
• Progress Smart :
  1. Gå från statiska hållningar, som främjar muskelaktivering, till aktivering i situationen baserat på rörelser som kan utlösa patientens symtom.
  2. Justera beroende på hur symtomen reagerar.
  3. Spåra symtomförändringar objektivt med hjälp av : Urinary Distress Inventory,kortform, frågeformulär - urininkontinens kortform.

För att lära dig mer om dysfunktioner i bäckenbotten och fysioterapi, lyssna på denna podcast på Physiotutors :

Bäckenbottenfysioterapi med Dr Sarah Haag

Referens

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.