Inledning

Detta är den första av två artiklar som undersöker de senaste evidensbaserade metoderna för meniskrehabilitering efter operation, med fokus på behandling efter meniskektomi, reparation och rekonstruktion. Uppföljningen kommer att fördjupa sig i konservativ behandling av meniskrupturer, vilket ger en heltäckande vägledning för klinisk praxis.

Meniskkirurgi är fortfarande ett av de vanligaste ortopediska ingreppen, men rehabiliteringsprotokollen varierar stort - ofta beroende på kirurgens preferenser, regional praxis eller föråldrade traditioner. Dagens kirurgiska filosofi har förändrats i riktning mot att prioritera meniskbevarande (reparation och rekonstruktion) framför meniskektomi, vilket kräver uppdaterade evidensbaserade rehabiliteringsstrategier som återspeglar dessa förändrade tillvägagångssätt. Det har dock saknats tydliga riktlinjer för postoperativ vård, särskilt när det gäller progression, belastningshantering och funktionell återhämtning.

Den första delen av konsensus, som granskas här, ger praktiska, operationsspecifika rekommendationer för att optimera återhämtningen efter meniskingrepp, medan den andra granskningen, som planeras nästa vecka, kommer att omfatta förebyggande åtgärder, icke-operativ vård och kriterier för återgång till idrott. Genom att överbrygga forskning och klinisk tillämpning ger detta samförstånd fysioterapeuter möjlighet att gå bortom anekdotisk praxis och anpassa sig till globalt godkända standarder.

Metoder

För att ta fram de första EU-USA-riktlinjerna för meniskrehabilitering efter operation sammankallade European Society for Sports Traumatology and Arthroscopy (ESSKA), American Orthopedic Society for Sports Medicine (AOSSM) och American Academy of Sports Physical Therapy (AASPT) en panel bestående av ortopeder, fysioterapeuter och idrottsmedicinska experter från Europa och USA. Målet var att överbrygga bristerna i protokollen för meniskrehabilitering efter operation - från meniskektomi till reparation och rekonstruktion - med hjälp av evidensbaserad konsensus.

En transparent, tvådelad strategi

Projektet utnyttjade en beprövad metodik från tidigare ESSKA-konsensusinsatser:

Utveckling av frågeställningar: En klinisk expertpanel identifierade först kritiska rehabiliteringsprioriteringar för meniskskador. Därefter utvärderade ett oberoende litteraturgranskningsteam systematiskt 395+ studier från MEDLINE, Web of Science och Scopus (utan tidsbegränsningar) för att ta itu med de specifika forskningsfrågor som formulerats av den kliniska panelen

Gradering av evidens: Rekommendationer utformades, baserat på frågor som tagits upp av "frågegruppen" och klassificerades efter bevisnivå (LOE), från Grad A (högt vetenskapligt stöd), Grad B (vetenskapliga antaganden), Grad C (låg nivå av vetenskapligt stöd till Grad D (expertutlåtande).

Processen för utveckling av riktlinjer använde rigorös metodik. Först utvärderade en oberoende bedömningskommitté 29 kliniska utlåtanden (som behandlade 19 viktiga frågor om meniskrehabilitering efter kirurgi) genom en standardiserad bedömning på en 9-gradig Likert-skala av vetenskaplig validitet och klinisk tillämpbarhet. Initiala konsensuskriterier krävde en medianpoäng ≥7 för att uttalanden skulle inkluderas.

Uttalanden som hamnade under detta tröskelvärde (medianpoäng <7) genomgick en andra omgång av fokuserad förfining. Efter denna iterativa process och det slutliga godkännandet av styrelserna för ESSKA, AOSSM och AASPT optimerades de slutgiltiga riktlinjerna för klinisk praxis för implementering i hela världen.

Följande figur illustrerar det klassificeringssystem för meniskrupturer som använts för denna konsensusriktlinje.

Resultat

Riktlinjerna för rehabilitering presenteras i tabell 1 och 2.

Rehabilitering efter partiell meniskektomi

För närvarande finns det inget standardiserat evidensbaserat rehabiliteringsprotokoll efter partiell meniskektomi, men ett kriteriebaserat tillvägagångssätt med fokus på funktionella milstolpar rekommenderas. Patienter tillåts normalt omedelbart bära full vikt och ha full rörelsefrihet enligt tolerans, med symtomvägledning (grad C).

Även om betydande utgjutningar är ovanliga postoperativt kan de förekomma i vissa populationer - t.ex. äldre personer, personer med högt BMI eller patienter med komorbiditet - och kan leda till quadricepshämning, vilket eventuellt kan kräva tillfälliga hjälpmedel (grad D).

För att åtgärda brister i styrka och neuromuskulär kontroll bör rehabiliteringen omfatta neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES), övningar med öppen kinetisk kedja och sluten kinetisk kedja, i likhet med protokoll som används efter rekonstruktion av främre korsband (grad C). Överensstämmelse: Medelvärde 8,4 ± 1,45, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Vid jämförelse mellan medial och lateral partiell meniskektomi finns det inga distinkta rehabiliteringsprotokoll. Laterala meniskektomier kan dock ge fler postoperativa komplikationer, inklusive ihållande svullnad, smärta och en högre risk för tidig kondrolys, vilket kan försena återgången till aktiviteter med hög belastning jämfört med mediala meniskektomier (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 7,8 ± 1,36, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

När det gäller traumatiska respektive degenerativa meniskskador (DML) finns det ingen evidens som stöder olika rehabiliteringsprotokoll. Patienter med degenerativa lesioner kan dock behöva en långsammare progression i rehabiliteringen på grund av faktorer som ålder, vävnadskvalitet och associerad leddegeneration (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 8,3 ± 1,51, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Rekommendationerna för viktbärande betonar att full viktbärande är tillåtet omedelbart efter operationen (grad A), även om vissa patienter kan ha nytta av kryckor tillfälligt tills gången normaliseras (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 8,4 ± 1,00, median 8 (5-9) Relativ överensstämmelse).

Rehabiliteringens varaktighet varierar, men de flesta riktlinjer föreslår en tidsram på 4-12 veckor för återgång till gång, arbete och idrott. Återhämtningen bör dock styras av funktionella milstolpar (t.ex. upplösning av effusionen, återställd ROM, adekvat quadricepsstyrka och neuromuskulär kontroll) snarare än strikta tidsbaserade kriterier (grad B). Ihållande symtom som smärta, återkommande effusion, stelhet, funktionell instabilitet, mekaniska symtom eller tecken på infektion/DVT motiverar återremiss till kirurgen (grad B). Om förväntade kliniska milstolpar inte uppnås bör detta också föranleda omvärdering (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 7,8 ± 1,02, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Rehabilitering efter meniskreparation

Även om inget enskilt evidensbaserat rehabiliteringsprotokoll har fastställts som överlägset bör den postoperativa rehabiliteringen skräddarsys utifrån flera faktorer: meniskrupturens typ och lokalisering, vävnadens kvalitet och vaskularitet, kirurgisk reparationsteknik och patientspecifika faktorer som kan påverka läkningen (grad D).

För isolerade meniskreparationer finns det inga starka bevis som talar för specifika protokoll eller kompletterande behandlingar. När meniskreparation utförs tillsammans med andra ingrepp (t.ex. rekonstruktion av främre korsband) kan dock neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) underlätta tidig återaktivering av quadriceps (grad D).

En kombinerad tids- och kriteriebaserad metod rekommenderas, där behandling av effusion ingår i planen. Rehabiliteringstiden varierar beroende på typ av bristning - vertikala bristningar kräver vanligtvis minst 4 månader, medan komplexa, radiella, rotavulsioner (där menisken lossnar från sin tibiala infästning) eller horisontella bristningar kan behöva 6-9 månaders strukturerad rehabilitering (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 8,3 ± 1,59, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Tårspecifik rehabiliteringsprogression

Skadans lokalisation och stabilitet har stor betydelse för hur rehabiliteringen fortskrider. Vertikala longitudinella rup turer tillåter ofta full viktbäring (FWB) med begränsad ROM i 6 veckor, medan komplexa , horisontella, radiella och rotreparationer vanligtvis kräver 4-6 veckors begränsad viktbäring och ROM-restriktioner (Grad C). Rampskador, som ofta är förknippade med främre korsbandsskador, följer rehabprotokoll som styrs av den primära proceduren (grad C).

Till skillnad från partiell meniskektomi, som enbart förlitar sig på milstolpar, måste rehab för meniskreparation balansera både tidsbaserade läkningsfaser och funktionella kriterier: effusion, ROM, quadricepsstyrka, neuromuskulär kontroll (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 7,2 ± 1,96, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Restriktioner för träning

Vissa rörelser bör undvikas för att skydda läkande vävnad. Djupa knäböj, hopp och roterande knäbelastningar är kontraindicerade under minst 4 månader. För vertikala longitudinella bristningar rekommenderas kontrollerad progression:

• Vecka 4-8: Mini knäböj upp till 30° flexion
• Vecka 8-12: Framsteg mot 45° flexion
• Vecka 13-16: Gå vidare till 60-90° flexion (grad D).

Överensstämmelse: Medelvärde 7,6 ± 1,34, Median 8 (5-9), Relativ överensstämmelse.

Mediala vs. Laterala reparationer

Rehabiliteringsprotokollen är likartade för mediala och laterala reparationer, där typen av bristning (t.ex. radial, rot, vertikal) är den primära faktorn som påverkar progressionen snarare än meniskens lateralitet (grad C). Överensstämmelse: Medelvärde 7,8 ± 1,70, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Rehabiliteringsfaser och kriterier

Rehabilitering av menisken efter operation bör struktureras i faser som skyddar, återställer och återgår till aktivitet, med tydliga riktmärken för framsteg:

• Återställande fas: Inleds när patienten uppnått nästan fullständig passiv ROM, minimal effusion och neuromuskulär kontroll av quadriceps.
• Fas för återgång till aktivitet: Kräver full aktiv ROM, ≥80 % styrka jämfört med den kontralaterala extremiteten och stabil dynamisk kontroll av ett ben.styrkan ska bedömas objektivt i varje fas med hjälp av isokinetisk eller handhållen dynamometri (grad D).

Överensstämmelse: Medelvärde 7,9 ± 1,44, Median 8 (5-9), Relativ överensstämmelse.

Samtidig ACL-rekonstruktion

När meniskreparation utförs i samband med främre korsbandsrekonstruktion följer rehab liknande principer men kan försena återgång till idrott (RTS) på grund av korsbandets återhämtningstid. De flesta stabila vertikala bristningar förändrar inte standardrehabiliteringen av främre korsbandet, även om reparationer som kräver viktbärande eller ROM-restriktioner kan modifiera protokollet (grad C).

Försiktighetsåtgärder efter operation

• Viktbärande: Varierar beroende på typ av bristning - vissa reparationer kräver delvis viktbärande (PWB) eller icke-viktbärande (NWB) i 4-6 veckor, medan andra tillåter FWB omedelbart med kryckor för normalisering av gång (grad C).
• Begränsningar i ROM: Ofta i 4-6 veckor, beroende på stabilitet i bristningen.
• Stödjande behandling: Användning av låst eller mjuk ortos kan vara indicerat i vissa fall, men evidensen är begränsad (grad C).

Överensstämmelse: Medelvärde 8,1 ± 1,39, Median 9 (6-9), Relativ överensstämmelse.

Rehabilitering efter meniskrekonstruktion (transplantation eller byggnadsställning)

Rehabilitering efter meniskrekonstruktion - oavsett om man använder ställningsbaserade tekniker (syntetiskt implantat) eller allografttransplantation (från givare) - följer liknande principer, utan några signifikanta skillnader i protokoll mellan de två metoderna (Grad D).

Processen bör integrera både tidsbaserade läkningsfaser och kriteriebaserad progression, med beaktande av att återhämtningen ofta sträcker sig längre än 12 månader innan återgång till idrott (RTS) övervägs. Överensstämmelse: Medelvärde 7,6 ± 1,82, median 8 (5-9), relativ överensstämmelse.

Det rekommenderade tillvägagångssättet kombinerar tidsbaserade och kriteriebaserade milstolpar, strukturerade i tre faser:

• Skyddande fas (tidig): Icke-viktbärande (NWB) i 6 veckor. (Grad C)
• Återställande fas (intermediär): Gradvis progression till full viktbärande (FWB) inom 8 veckor. (Grad C). Överensstämmelse för båda påståendena: Medelvärde 8,1 ± 1,46, median 9
• Återgång till idrott (RTS): Inte före 12 månader (Grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 8,4, median 9 (7-9), stark överensstämmelse

Dessa protokoll gäller i lika hög grad för både mediala och laterala meniskrekonstruktioner (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 7,9 ± 1,00, median 8 (6-9), relativ överensstämmelse.

Progression av viktbärande kräver strikt försiktighet, eftersom för tidig belastning ökar risken för graftextrusion. Aktuell evidens stöder bibehållande av icke-viktbärande (NWB) status under de första 6 postoperativa veckorna, följt av gradvis viktbärande begränsat till enbart knäextensionsövningar (grad C).Överensstämmelse: Medelvärde 8,1 ± 1,46, median 9 (7-9), stark överensstämmelse.

 Samtidigt bör rörelseomfånget begränsas till 90 graders flexion under NWB-perioden, även om dessa parametrar kan ändras baserat på samtidiga ingrepp (grad D) Överensstämmelse: Medelvärde 8,1 ± 1,21, median 8 (6-9), relativ överensstämmelse.

 När det gäller ortoser fann konsensus otillräckliga bevis för att rekommendera rutinmässig användning, vilket innebär att detta beslut lämnas till kirurgens preferenser och fallspecifika överväganden (grad D). Överensstämmelse: Medelvärde 8,3 ± 1,11, median 9 (6-9), relativ överensstämmelse.

Frågor och funderingar

Den nuvarande evidensen för meniskrehabilitering efter kirurgi - oavsett om det gäller reparation, rekonstruktion eller transplantation - är fortfarande begränsad, och de flesta rekommendationer bygger på expertkonsensus snarare än på forskning på hög nivå. Även om denna konsensus ger ett strukturerat ramverk belyser den också luckor i vår förståelse.

Även om konsensusutlåtandena inte alltid är evidensbaserade ger de värdefull klinisk vägledning genom att sammanfatta expertkunskaper. Deras höga överensstämmelsepoäng (t.ex. median 8-9/9 för viktiga rekommendationer) tyder på pragmatisk nytta, även om de understryker behovet av ytterligare forskning. Till exempel:

• Rehabilitering i tidig fas (t.ex. begränsningar av viktbärande, ROM-gränser) är relativt väldefinierad och återspeglar en bred klinisk inriktning.
• Senare stadier, särskilt RTS, saknar specificitet på grund av patientens mångfald i mål, idrottskrav och läkningsbanor.

Konsensus belyser effekten av neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) för att hantera postoperativ quadricepshämning efter meniskkirurgi. Ny forskning tyder på att behandling med blodflödesbegränsning (BFR) kan ge jämförbara fördelar, vilket utgör ett lovande alternativ för meniskrehabilitering efter operation. För en omfattande analys av dessa metoder rekommenderar vi den här artikeln.

Utmaningen att återvända till idrotten

RTS-protokoll är särskilt otydliga. Medan tidsramar (t.ex. 4-12 månader) föreslås, tillämpas kriteriebaserade milstolpar (styrka, neuromuskulär kontroll, idrottsspecifika tester) inkonsekvent. Denna tvetydighet kräver:

1. Bättre utvärderingsverktyg: Validerade frågeformulär som KOOS och funktionella tester är en början, men det är inte säkert att de fångar upp idrottsspecifik beredskap.
2. Kreativ problemlösning: Fysioterapeuter måste fråga sig: Vad kräver den här sporten? Hur kan vi överbrygga klyftan mellan klinisk återhämtning och dynamisk prestation? 
   • • Exempel: En fotbollsspelare En fotbollsspelare som genomgått en meniskreparation kan behöva progressiva övningar med betoning på skärning, svängning och excentrisk belastning - uppgifter som inte behandlas i generiska protokoll
3. Omfamna osäkerhet: Rehabilitering måste förbereda patienterna för oförutsägbarheten i verkliga aktiviteter. Detta kräver gradvis exponering för variationer (t.ex. ojämna ytor, reaktiva rörelser) för att bygga upp vävnadernas motståndskraft och självförtroende.

Att gå vidare: Forskning och reflektion

Den kommande andra konsensusgranskningen syftar till att fördjupa sig i dessa frågor. Fram till dess kan terapeuter:

• Förespråka standardisering: Använd befintliga kriterier (t.ex. ≥80% symmetri i extremiteterna, effusionsfri led) samtidigt som du driver på för sportspecifika riktmärken.
• Dokumentresultat: Dela falldata för att bygga upp en evidensbas för vad som fungerar (eller misslyckas) i komplexa RTS-scenarier.
• Fokus på patientcentrerad kreativitet: Utöver protokoll bör rehab anpassas till individens fysiska och psykologiska beredskap, där vetenskap blandas med klinisk intuition.

Även om konsensus utgör en byggnadsställning är det i huvudsak upp till klinikerna att bygga bron mellan återhämtning och full funktion - en patient i taget.

Prata nördigt med mig

Denna postoperativa meniskrehabilitering utmärker sig genom sin rigorösa metod för att minimera fördomar och samtidigt sammanställa klinisk expertis. Processen tog aktivt itu med två viktiga metodologiska fallgropar:

För att minimera snedvridningen i urvalet (den snedvridning som uppstår när icke-representativa urval görs) tillämpades strikta urvalskriterier och en panel med över 100 specialister - däribland ortopeder, läkare och sjukgymnaster - från hela USA och Europa sattes samman. Processen separerade ytterligare styrgruppen (frågeutveckling) från bedömningsgruppen (evidensutvärdering), vilket förhindrade dominans av ett enda kliniskt perspektiv eller regional praxis. Denna struktur säkerställde att olika synpunkter var representerade och inte bara experter som kanske hade liknande fördomar.

Konfirmeringsbias (tendensen att gynna information som bekräftar redan existerande övertygelser) hanterades systematiskt genom tre viktiga mekanismer: (1) oberoende litteraturöversikter utförda av ett särskilt team med hjälp av fördefinierade sökstrategier, (2) flera omgångar av strukturerad debatt som kräver motivering av alla betyg, och (3) transparent arkivering av alla stödjande och motsägelsefulla bevis. Detta tvingade experter att engagera sig i utmanande perspektiv snarare än att selektivt hänvisa till data som stöder deras antaganden.

När man tolkar dessa konsensusuttalanden är det viktigt att förstå vad denna metodik garanterar och inte garanterar. De höga överensstämmelsepoängen (median 8-9/9 för många rekommendationer) tyder på en stark klinisk samsyn bland experter, men motsvarar inte evidens på hög nivå. De representerar fältets nuvarande bästa omdöme inom områden där rigorösa studier saknas. Den transparenta processen innebär att vi kan se exakt hur slutsatserna har dragits, men vi kan inte kompensera för brister i den underliggande forskningen.

Detta utgör guldstandarden för konsensusutveckling när definitiva bevis saknas. Den ger ett tillförlitligt kliniskt ramverk samtidigt som den tydligt identifierar var det behövs mer forskning - särskilt värdefullt för komplexa rehabiliteringsbeslut som kräver individuell bedömning. Metodens styrka ligger inte i att eliminera all osäkerhet, utan i att systematiskt minimera partiskhet samtidigt som gränserna för nuvarande kunskap kartläggs.

Budskap att ta med sig hem

Partiell meniskektomi:

• Omedelbar full viktbäring och fullt rörelseomfång som tolereras (Grad C)
• Övervaka blodutgjutningar hos högriskpatienter (äldre, högt BMI) som kan kräva tillfälliga hjälpmedel (grad D)
• Laterala meniskektomier kan ge långsammare återhämtning med högre risk för kvarstående svullnad (grad D)
• Framsteg baserat på funktionella milstolpar snarare än strikta tidslinjer, vanligtvis 4 till 12 veckor (Grad B)

Reparation av menisken:

• Vertikala tårar: Tillåt full belastning med rörelseinskränkningar i 6 veckor (Grad C)
• Komplexa bristningar (rot, radial, horisontell): Behåll icke-viktbärande status i 4 till 6 veckor med skyddat rörelseomfång (Grad C)
• Undvik djupa knäböj, hopp och svängande rörelser i minst 4 månader (Grad D)
• I kombination med främre korsbandsrekonstruktion: Följ ACL-protokollet och respektera försiktighetsåtgärder för menisken

Rekonstruktion av menisk (transplantation/ställning):

• Strikt icke-viktbärande i 6 veckor med rörelseomfång begränsat till 90 grader initialt (Grad C/D)
• Återgång till idrott skjuts vanligtvis upp till minst 12 månader efter operationen (grad D)

Väsentliga kliniska överväganden:

1. Tidigt skydd är avgörande för reparationer/rekonstruktioner och snabbare funktionell återhämtning vid meniskektomier
2. Basprogression på objektiva milstolpar: upplösning av effusion, återställt rörelseomfång, adekvat återhämtning av styrka
3. Återremittera till kirurgen för: mekaniska symtom, ihållande svullnad eller misslyckande med att uppnå förväntade milstolpar
4. Dessa protokoll ger struktur, men individualiserar alltid progressionen baserat på varje patients läkningssvar

Physiotutors kliniska guide ger evidensbaserade strategier för att optimera bedömning och intervention av meniskpatologier.

Referens

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Det formella samförståndet mellan EU och USA om meniskrehabilitering 2024: Ett ESSKA-AOSSM-AASPT-initiativ: Del I-Rehabilitering efter meniskkirurgi (meniskektomi, reparation och rekonstruktion). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.