Inledning

Idag går vi igenom en artikel från ett tag sedan av Michaleff et al. från 2014. Syftet med denna studie var att ta reda på om en omfattande sjukgymnastisk intervention var bättre än en kort rådgivningsperiod för kroniska whiplashpatienter. Tidigare studier hade inte visat någon gynnsam effekt vid akut whiplash, men det fanns inte mycket robust evidens tillgänglig för kronisk whiplash. Eftersom kroniska whiplash-relaterade besvär står för en stor del av sjukvårdskostnaderna är denna studie relevant för att fastställa effekten av fysioterapi. I den aktuella studien undersöks därför sjukgymnastik kontra rådgivning vid kronisk whiplashskada.

Metoder

En pragmatisk randomiserad kontrollerad studie med två grupper sattes upp. Deltagarna var mellan 18-65 år och hade haft en whiplashskada av grad 1 eller 2 under minst 3 månader. De hade minst en måttlig begränsning i sina aktiviteter på grund av sin smärta (fastställd genom Short Form 36-enkäten) eller måttliga smärtnivåer.

Interventionsgruppen fick ett individuellt anpassat träningsprogram som hölls två gånger i veckan under 8 veckor och en gång i veckan under 4 veckor. Totalt hölls 20 sessioner, som alla övervakades av sjukgymnasten och varade i 1 timme. Under de första fyra veckorna,

specifika övningar för halsryggen utfördes. Dessa inkluderade kraniocervikala flexionsövningar, nacksträckarövningar, skulderbladsträning, postural omskolning och sensomotoriska övningar. Under den första veckan kan övningarna kompletteras med manuella terapitekniker (exklusive manipuleringar). Under veckorna 4 till 6 övergick övningarna till att integrera de specifika nackövningarna i funktionella övningar. Därefter användes graderad aktivitet för att hjälpa deltagarna att nå sina uppsatta mål. Här användes styrke- och uthållighetsövningar för de övre och nedre extremiteterna och specifika funktionella uppgifter tränades. Från den första till den sista veckan ordinerades dessutom aerobisk träning. Dessutom fick deltagarna i denna grupp ett 12-veckors träningsprogram i hemmet.

Kontrollgruppen fick en broschyr med patientinformation som fungerade som en handledning för behandlingen. Du hittar broschyren genom att följa den här länken. Broschyren gavs till deltagarna under en 30 minuter lång konsultation med en sjukgymnast. Under denna session läste deltagarna igenom broschyren och fick ställa frågor. Övningarna utfördes med minimal vägledning från sjukgymnasten. Sedan fick de instruktioner om att följa råden och göra övningarna hemma. De hade möjlighet att ha 2 telefonsamtal med sjukgymnasten för att klargöra sina frågor.

Det primära resultatet av intresse var den genomsnittliga smärtintensiteten under föregående vecka på en numerisk bedömningsskala på 0-10, vilket registrerades vid baslinjen, 14 veckor, 6 månader och 12 månader.

Resultat

I studien ingick 86 deltagare i varje grupp. Uppföljningen visade att det gick bra att behålla deltagarna i studien. Efter 14 veckor, 6 månader och 12 månader hade 91%, 84% respektive 87% av deltagarna analyserats. De inkluderade deltagarnas egenskaper visar att de flesta deltagarna var medelålders kvinnor som hade haft symtom i nästan 2 år. De flesta i urvalet var berättigade till ersättning och cirka en tredjedel hade reglerat ett krav.

Följsamheten var god och medianen för antalet behandlingssessioner var 17 av maximalt 20 sessioner. Analysen visade att interventionsgruppen inte hade bättre resultat i vare sig den primära eller sekundära analysen. Detta innebär att det omfattande fysioterapiprotokollet inte var bättre än råden.

Frågor och funderingar

Jag frågar mig ofta varför vissa insatser är bättre än andra. Generellt sett visar många studier på effektiva interventioner som inkluderar träning, kombinerad eller inte med goda råd, coachning och gradvis återinförande av individen till önskade uppgifter/sporter. För det mesta är åtgärderna bra eftersom de är specifika för skadan, progressiva i tiden eller genomförs ofta, vilket gör att individen kan återhämta sig. I prövningar som denna, där en sådan intervention jämfördes med en mycket kort kontrollintervention, skulle vi för det mesta förvänta oss att interventionen presterar bättre än kontrollgruppen eftersom de helt enkelt gör mer. I den här rättegången var detta inte fallet.

Vad kan ha orsakat avsaknaden av en relevant nytta med en så omfattande intervention? Kanske var resultatmåttet inte det bäst lämpade. Minst måttliga smärtnivåer krävdes för att delta i den aktuella studien, men en kliniskt viktig skillnad fastställdes till minst 2 poäng på NRS-skalan. Smärtnivåerna vid baslinjen var 5,5 och 5,9 av 10 för interventions- respektive kontrollgrupperna. Vi vet att det är mer sannolikt att hitta viktiga minskningar av smärta när de ursprungliga smärtpoängen är höga (regression till medelvärdet).

En annan potentiell bidragande orsak till avsaknaden av viktiga resultat kan vara att den genomsnittliga smärtintensiteten under den föregående veckan är ett resultat som kan vara föremål för minnesbias, och patienterna kan över- eller underskatta sina smärtnivåer när de tillfrågas om den föregående veckan. Kommer du ihåg vad du åt förra tisdagen? Vid kronisk smärta är rekommendationen dessutom att undvika att fokusera specifikt på smärtan och i stället ägna mer uppmärksamhet åt personens funktionsförmåga. Om du kan förbättra deras funktionsnivå kommer de att bli mycket bättre i allmänhet, trots att de har vissa nivåer av ihållande smärta.

Något du bör fråga dig är om patienten framför dig kan ha nytta av att inte återhämta sig. Speciellt när de har reglerat en skada. Det är inte alla som får ersättning, men när någon har chansen kommer de troligen att försöka. Detta är en potentiell svart flagga. Det faktum att en tredjedel av deltagarna hade reglerat en fordran och att fler personer var berättigade till ersättning än de som inte var det, kan vara en annan möjlig förklaring. Författarna säger: "Den subjektiva karaktären hos whiplash-associerade besvär innebär att skadan i vissa samhällen är förknippad med misstankar om simulering och falska försäkringsanspråk." Varken de subjektiva eller objektiva resultaten förbättrades dock, så författarna anser att simulering är osannolikt. Något att tänka på...

Prata nördigt med mig

Urvalsstorleken beräknades på lämpligt sätt och krävde 172 deltagare för att ingå i studien. Resultaten visar inga kliniskt viktiga skillnader i de primära och sekundära utfallsmåtten. Därmed är denna studie i enlighet med slutsatserna från den brittiska MINT-studien. Författarna pekar på möjligheten att nociceptiv hyperexcitabilitet och posttraumatiska stressymtom påverkar (avsaknaden av) relevanta resultat vid detta tillstånd.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie från 2014 visade inga positiva effekter av fysioterapi jämfört med rådgivning vid kronisk whiplashskada. Detta stöddes ytterligare av bevis 2017 från Griffin et al. De fann inga kliniskt meningsfulla skillnader mellan omfattande träningsprogram, som inkluderade allmän träning, och kontroller med minimal intervention på medellång och lång sikt. Ytterligare forskning om hur man effektivt kan hantera patienter med kroniska whiplash-associerade symtom är därför önskvärd.

Referens

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Ytterligare referens

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Allmän träning förbättrar inte långvarig smärta och funktionsnedsättning hos personer med whiplashassocierade besvär: En systematisk genomgång. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.