Inledning

Om du är en ung aktiv person och drabbas av en traumatisk meniskskada är chansen stor att du kommer att erbjudas artroskopisk kirurgi. Oftast kommer en partiell meniskektomi att utföras. Man tror att operation är nödvändig hos unga idrottare, men det har aldrig bekräftats i högkvalitativa studier att artroskopisk partiell meniskektomi är det bästa alternativet. Eftersom det inte råder någon brist på forskning inom detta område när det gäller medelålders och äldre patienter, är övertalningen att inte genomgå meniskektomi tydligt beskriven i riktlinjerna för denna patientgrupp. Denna rekommendation kan dock inte utan vidare utsträckas till andra områden. Detta, tillsammans med uppfattningen att operation är nödvändig för unga aktiva individer, motiverar varför denna RCT syftade till att undersöka artroskopisk partiell meniskektomi jämfört med sjukgymnastik för traumatiska meniskrupturer i denna population.

Metoder

En randomiserad kontrollerad multicenterstudie genomfördes mellan 2014-2018 på 8 sjukhus i Nederländerna. Efter remiss rekryterades patienter i åldern 18-45 år med ett nyligen inträffat knätrauma (senaste 6 månaderna) från öppenvårdsmottagningar. Endast fullständiga meniskavrivningar, där MRT visar signalförändringar som når ledytan (grad 3), inkluderades.

Genom en stratifierad randomiseringsprocess fördelades deltagarna till antingen artroskopisk partiell meniskektomi eller sjukgymnastik för traumatiska meniskrupturer. Patienterna i artroskopigruppen behandlades inom 6 veckor efter randomiseringen, men om detta även gällde för sjukgymnastikgruppen framgick inte.

Inte alla patienter som genomgick artroskopisk partiell meniskektomi remitterades till sjukgymnastik efter operationen, men de fick göra det. Efter artroskopin behandlades patienterna i enlighet med klinisk rutin och de nederländska nationella riktlinjerna. Patienter som randomiserats till sjukgymnastikgruppen deltog i ett standardiserat program som pågick i minst 3 månader och där fokus låg på att minska knäeffusionen, optimera rörelseomfånget samt stimulera aktiviteter och deltagande i idrott. Förutom de övervakade sessionerna gavs också ett träningsprogram för hemmabruk.

De resultat som bedömdes var IKDC-poäng efter två år, vilket mäter patientens uppfattning om symtom, knäfunktion och förmåga att delta i idrott. Poängen sträcker sig från 0-100, där 100 representerar en optimal poäng.

Resultat

Totalt randomiserades hundra patienter till antingen artroskopi eller sjukgymnastik för traumatiska meniskrupturer, 49 respektive 51 i varje grupp. Data från 91% var tillgängliga för analys vid uppföljningen. Totalt fick sex patienter (12%) i gruppen som genomgick artroskopisk partiell meniskektomi ingen kirurgisk behandling och hos fyra patienter (8%) i den kirurgiska gruppen beslutade kirurgen under operationen att utföra meniskreparation i stället för partiell meniskektomi, baserat på artroskopifynden.

I fysioterapigruppen registrerades en median på 8,5 fysioterapisessioner per patient, medan tjugo patienter i kirurgigruppen (42%) hade minst en session under de första 3 månaderna, med en median på 5,0 sessioner.

Tjugoen patienter (41%) i sjukgymnastikgruppen genomgick en fördröjd artroskopisk partiell meniskektomi under uppföljningsperioden i samråd med ortopedkirurgen på grund av ihållande besvär. Tiden mellan randomisering och fördröjd artroskopisk partiell meniskektomi varierade från 3 till 21 månader med en mediantid på 5,5 månader.

Efter 24 månader visade IKDC ingen signifikant skillnad mellan gruppen som genomgått artroskopisk partiell meniskektomi och gruppen som fått fysioterapi. Båda grupperna förbättrades med nästan 30 poäng på IKDC, vilket översteg den minimala viktiga skillnaden på 13,9 poäng. Detsamma gällde för de sekundära resultaten, där det inte heller fanns någon skillnad mellan artroskopi- och fysioterapigrupperna.

Frågor och funderingar

I ingen av grupperna uppnåddes en maximal IKDC-poäng. Detta får oss att dra slutsatsen att det fortfarande kan finnas utrymme för förbättringar med mer riktad rehabilitering. Kanske om sjukgymnastiken hade hållits oftare. Som du läste tidigare hölls i median 8,5 sessioner i fysioterapigruppen under en period på 3 månader. Detta är mindre än 3 per månad och kan ha varit otillräckligt. Naturligtvis kompletterades programmet med ett hemträningsprogram, men varken följsamhet eller efterlevnad av programmet mättes (eller nämndes). Därför kan träningsdosen inte utvärderas och detta lämnar oss med några kvarstående frågor. Även när det gäller anpassningen av programmet till individen. Även om författarna nämnde att sjukgymnastikprogrammet var standardiserat, var det individuellt anpassat till patienten baserat på deras funktionsnivå och knästatus. Författarna gav dock inga ytterligare detaljer om hur denna anpassning gjordes.

Patienter med låst knä eller med samtidig ruptur av bakre eller främre korsbandet och röntgenologiska tecken på OA (Kellgren Lawrence grad 2 eller högre) uteslöts från studien. Detta är faktiskt bra eftersom det gjorde det möjligt för forskarna att sätta samman en homogen grupp för att jämföra de båda behandlingsalternativen. I verkliga livet kan patienter däremot uppleva mer än bara en meniskskada, och därför är generaliseringen av dessa resultat begränsad. Dessutom uteslöts meniskrupturer som var lämpliga för suturreparation baserat på MR-fynd, vilket är ett bra val av författarna eftersom det verkar viktigt att skona menisken för att undvika tidiga degenerativa förändringar. Å andra sidan kan patienterna ha mindre broskskador i samband med meniskrupturen som inte syns på magnetröntgen.

Mer än en tredjedel av de inkluderade patienterna var tävlings- eller elitidrottare med en Tegner-score på minst 8, vilket innebär deltagande i högintensiva tävlingsidrotter som t.ex. hockey, squash, alpin skidåkning, fotboll etc. Detta är särskilt viktigt eftersom dessa patienter ofta är de första som får artroskopisk behandling, eftersom man tror att detta ökar deras chanser att återgå till sin tidigare nivå av idrottsutövande. Det verkar alltså inte nödvändigt att omedelbart behandla idrottare på hög nivå med artroskopi! Hos idrottare på hög nivå kan dock viljan att återvända till den högsta nivån så snart som möjligt vara mycket stor. IKDC nådde inte maximala värden i någon av grupperna, men utvecklades på liknande sätt över tid. Så kanske även hos idrottare på hög nivå kan högre doserad fysioterapi för traumatiska meniskrivningar göra det?

Prata nördigt med mig

Många deltagare bytte från den sjukgymnastikgrupp där de ingick till artroskopi. Tjugoen stycken totalt! Därför är det intressant att jämföra analysen "intention-to-treat" med analysen "as-treated". Båda analyserna visar inga skillnader (som du kan se i de underliggande graferna, som presenteras bredvid varandra), så vi kan dra slutsatsen att övergången av deltagare till operation inte påverkade det primära resultatet.

Oavsett om patienten genomgick artroskopisk meniskektomi eller behandlades med sjukgymnastik för traumatiska meniskrupturer, nådde IKDC-poängen efter 2 år samma nivå. Även hos dem som varken genomgick artroskopi eller sjukgymnastik (5 deltagare), och även hos dem som bytte från sjukgymnastik till artroskopi (fördröjd artroskopi, 21 patienter). Detta är ganska anmärkningsvärt och tyder på att en mycket högre förbättring möjligen skulle ha kunnat uppnås. Vem vet, om fysioterapin skulle ha varit bättre doserad...

Budskap att ta med sig hem

Det är viktigt att notera att de meniskrupturer som studerades här alla var fullständiga bristningar av grad 3 och att patienter som upplevde symtom på låst knä exkluderades. För närvarande kan dessa resultat därför endast extrapoleras till meniskrupturer av grad 3 utan symtom på låsning i lederna. Ingen skillnad sågs mellan artroskopi och fysioterapi för traumatiska meniskskador, inte ens i detta urval där en tredjedel av deltagarna hade en Tegner-score på 8 eller mer, vilket innebär att de deltog i idrott på hög nivå vid baslinjen. En anmärkning är att den genomsnittliga Tegner-poängen i båda grupperna sjönk med 1 poäng i båda grupperna vid 24-månadersuppföljningen. Det bekräftar återigen att det finns potential att göra bättre ifrån sig i framtida försök!

Referens

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub före utskrift. PMID: 35676079. 

Andra av våra relevanta forskningsöversikter

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Menisk- eller broskskada vid främre korsbandsruptur är förknippad med sämre prognos efter 2 till 10 år

Ytterligare referenser

Beaufils P, Pujol N. Behandling av traumatisk meniskruptur och degenerativ meniskskada. Rädda menisken. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Behandling av traumatiska meniskrupturer: ESSKA:s meniskkonsensus 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.