Inledning

Behandlingen av lindrig traumatisk hjärnskada (mTBI) bygger traditionellt på passiv vila och gradvis återupptagande av aktivitet. De flesta patienter återhämtar sig inom fyra veckor, men upp till 30% får kvarstående symtom som kan kräva sjukgymnastik. Ny forskning tyder på att fysioterapi efter traumatisk hjärnskada kan påskynda återhämtningen, men de flesta bevisen kommer från icke-randomiserade studier med fokus på unga idrottare.

Denna studie syftar till att fylla gapet genom att undersöka effekterna av tidig sjukgymnastik efter traumatisk hjärnskada jämfört med fördröjd sjukgymnastik på balanskontroll i en bredare population, inklusive vuxna som bor i samhället och som ofta förbises i mTBI-vården.

Genom att integrera både självrapporterade symtom och objektiva mått som CSMI-testet (Central Sensorimotor Integration) kan forskarna undersöka om tidig fysioterapi kan vara nyckeln till snabbare symtomlindring och förbättrad motorisk prestanda.

Metoder

Studiens utformning:

Denna randomiserade kontrollerade studie (RCT) undersökte hur tidpunkten för sjukgymnastik efter traumatisk hjärnskada (mTBI) påverkar återhämtningen. Deltagarna fördelades slumpmässigt i två grupper. Den tidiga fysioterapigruppen började inom en vecka efter baslinjetestet och den sena fysioterapigruppen började efter en väntetid på 6 veckor. Alla deltagare genomgick utvärderingar före och efter behandlingen, och gruppen som fick sen behandling genomgick ytterligare en utvärdering innan behandlingen påbörjades.

Deltagare:

Deltagarna hämtades från kliniker i Portland, Oregon, och var tvungna att uppfylla följande kriterier: en läkarbekräftad mTBI-diagnos inom 2 till 12 veckor, ett åldersintervall på 18 till 60 år och måttliga symtom med en SCAT5-svårighetsgrad på 15 eller högre (symtomens svårighetsgrad : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) är ett standardiserat verktyg som poängsätter hjärnskakningssymtom, kognitiv funktion, balans och neurologiska tecken för att hjälpa till att vägleda beslut om återhämtning och återgång till spel. Dessutom behövde de inte uppvisa någon betydande kognitiv nedsättning eller balansrelaterade tillstånd. Exklusionskriterierna omfattade svår smärta, neurologiska störningar, missbruksproblem, graviditet eller pågående vestibulär behandling.

Provstorlek och randomisering:

Totalt 160 deltagare (80 per grupp) beräknades för att säkerställa tillräcklig statistisk styrka, med hänsyn tagen till ett bortfall på 20%. En adaptiv randomiseringsmetod användes för att balansera ålders- och könsfördelningen. På grund av det förväntade högre bortfallet tilldelades 60% av deltagarna den sena fysioterapigruppen, vilket ledde till 121 patienter i kontrollgruppen och 82 i interventionsgruppen. Sjukgymnasterna som administrerade interventionen kände till patientgrupperna, men bedömarna av studieresultaten förblev blindade.

Intervention:

Gruppen som fick tidig behandling fick rehabilitering inom en vecka efter testet, medan gruppen som fick sen behandling endast fick en informationsbroschyr under sex veckor innan behandlingen inleddes. Båda grupperna genomgick sedan åtta 60-minuters fysioterapisessioner under sex veckor, med två sessioner per vecka under de första två veckorna och sessioner varje vecka under de återstående fyra veckorna. Rehabiliteringsinsatsen, som beskrivs i en separat publikation, fokuserade på fyra nyckelområden: rehabilitering av halsryggen, träning av ledpositioner, styrketräning och motorisk kontroll, kardiovaskulär träning med hjälp av Buffalo Treadmill Protocol samt balansträning (både statisk på varierande underlag och dynamisk).

Övningarna justerades gradvis utifrån deltagarnas förmåga, och ett hemträningsprogram ingick.

Utfallsmått:

Primärt utfall: Dizziness Handicap Inventory (DHI), ett självadministrerat frågeformulär som mäter yrselrelaterad funktionsnedsättning och som är tillförlitligt för test-retest. Poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre poäng indikerar ett större upplevt handikapp på grund av yrsel.

Sekundära utfall: Sekundära resultat presenteras i tabell 1. Symtombedömningar från Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), symtombedömningen genomfördes varje vecka under hela den 14 veckor långa studien.

I studien jämfördes demografiska data mellan de tidigare och senare fysioterapigrupperna och en linjär mixed-effects-modell (LME) med en intention-to-treat-design användes för att analysera resultaten. Denna modell tog hänsyn till faktorer som grupp, tid sedan skada och deras interaktion, samtidigt som den justerade för kovariater som ålder, kön och initial SCAT-symptomens svårighetsgrad. För att hantera bortfall användes omvänd sannolikhetsviktning, vilket innebar att deltagare som sannolikt skulle ha hoppat av fick större vikt och de som fullföljde studien mindre, vilket säkerställde att resultaten förblev representativa.

Resultaten redovisades som dagliga förändringar med 95% konfidensintervall (KI) och p-värden för interaktion, tillsammans med förändringshastigheter och medelvärden ± standardavvikelser (SD) för att ge en tydlig bild av återhämtningstrenderna. För att gå djupare användes parvisa t-test och Hedges' G-effektstorlekar (ESg) för att bedöma förändringar inom varje grupp. Effektstorlekarna kategoriserades som små (0,2-0,5), medelstora (0,5-0,8) eller stora (>0,8), vilket bidrar till att bedöma den kliniska betydelsen av resultaten. I alla analyser användes en signifikansnivå på α = 0,05.

Resultat

Mellan juli 2018 och mars 2023 randomiserades 203 deltagare till en tidigare fysioterapigrupp (n = 82) och en senare fysioterapigrupp (n = 121). Bortfallet var högre i den senare gruppen (48%) jämfört med den tidigare gruppen (23%), och 63 deltagare från varje grupp slutförde utvärderingarna efter interventionen.

Primärt utfall (DHI-poäng):

Båda grupperna uppvisade signifikanta förbättringar, men den grupp som fick behandling tidigare hade en större daglig minskning av DHI-poängen (Dizziness Handicap Inventory) jämfört med den grupp som fick behandling senare. Detta innebär att de upplevda yrselsymtomen minskade snabbare för den tidigare gruppen, med en signifikant minskning av DHI-poängen från före till efter interventionen. Den senare fysioterapigruppen uppvisade också en signifikant minskning av DHI-poängen under den 6 veckor långa väntetiden (från baslinjen till före behandlingen) och från före till efter behandlingen. Till skillnad från den tidigare gruppen var dock effektstorlekarna blygsamma, vilket tyder på att symtomförbättringen var större i den tidiga gruppen.

Sekundära utfallsmått (patientrapporterade och kliniskt bedömda mått):

Den tidigare gruppen uppvisade större förbättringar av symtomens svårighetsgrad (NSI) och livskvalitet (QOLIBRI) jämfört med den senare gruppen. Båda grupperna fick bättre resultat på Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) och Mini-BESTestest, men det fanns ingen signifikant skillnad i förbättringstakten mellan grupperna. Data från den veckovisa SCAT5-symptomskalan visade att även om båda grupperna nådde liknande symptomnivåer efter 14 veckor, uppnådde den tidigare gruppen denna nivå snabbare, vilket överensstämmer med resultaten från Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Sekundära utfallsmått (objektiva och mekanistiska mått):

Den tidigare fysioterapigruppen uppvisade en signifikant större daglig minskning av svajområdet under stående balans med ögonstängd skumgummifläkt (EcFo) jämfört med den senare gruppen. Den senare gruppen uppvisade ingen signifikant förändring från baslinjen till före behandlingen, men förbättrades efter behandlingen. Inga gruppskillnader kunde konstateras när det gäller svankytan för den fasta ytan med ögonen stängda.

Båda grupperna fick bättre visuell sensorisk vikt, vilket innebär att de förlitade sig mindre på visuella intryck för att hålla balansen. Den tidigare gruppen hade en signifikant större daglig minskning, medan den senare gruppen inte uppvisade några signifikanta förändringar. För vestibulär sensorisk vikt förbättrades båda grupperna i liknande takt, utan några gruppskillnader, vilket tyder på att vestibulär funktion kan återhämta sig spontant efter mild TBI.

Den tidigare gruppen hade också signifikant större dagliga förbättringar av tidsfördröjningen för visuell omgivning/öppna ögon (VS/EO) och kombinerad stimulus: ståyta + visuell omgivning/öppna ögon (SS + VS/EO), medan den senare gruppen inte uppvisade några signifikanta förändringar.

När det gäller parametrarna för motorisk aktivering (styvhet och dämpning) i SS + VS/EO-behandlingen visade den tidigare gruppen ingen förändring, medan den senare gruppen försämrades betydligt varje dag. Detta tyder på att den senare gruppen har kompenserat genom att "spänna sig" för att upprätthålla en stabil balans under denna uppgift. Den senare gruppen försämrades också i styvhet för VS/EO-tillståndet från baslinjen till före behandlingen. Slutligen uppvisade den tidigare gruppen betydligt större dagliga förbättringar i mätningarna av stimulusframkallad svajning av tyngdpunkten och inre sensoriskt brus jämfört med den senare gruppen, vilket tyder på att motorisk kontroll är ett viktigt fokus för tidig sjukgymnastik efter traumatisk hjärnskada.

Frågor och funderingar

Enligt uppgifterna slutförde 19 deltagare i den tidigare gruppen (23%) och 58 i den senare gruppen (48%) inte utvärderingarna efter interventionen, vilket tyder på att deltagarna i den senare gruppen var mer benägna att avbryta studien. Författarna rapporterade att de främsta anledningarna till avhopp, i storleksordning, var tidsbrist för båda grupperna och sjukdom för den senare gruppen. Några deltagare i den senare gruppen drog sig också ur efter randomiseringen. Den låga följsamheten kan bero på patienternas uppfattning om sina symtom och sin förmåga, vilket kan leda till att de underskattar sina begränsningar och uppfattar sjukgymnastiken som mindre nödvändig. För att komma till rätta med dessa hinder kan strategier som kortare sessioner, flexibel schemaläggning eller förbättrad patientutbildning förbättra följsamheten och göra interventionen mer genomförbar i verkliga miljöer.

Dessutom rapporterade studien en låg grad av efterlevnad av hemträningsprogrammet (52,1% för den tidigare gruppen och 50,9% för den senare gruppen), vilket kan innebära betydande utmaningar i klinisk praxis. Den låga följsamheten kan bero på att interventionsprotokollet innehöll för många övningar eller att uppföljningen var otillräcklig. Förbättringen av DHI-poängen (Dizziness Handicap Inventory) i båda grupperna, trots missanpassade motoriska aktiveringsmönster i den senare gruppen, tyder på en potentiell bristande överensstämmelse mellan patienternas upplevda förmåga och deras faktiska funktionella begränsningar. Detta visar på behovet av bättre patientutbildning och tätare övervakning för att säkerställa korrekt självbedömning och följsamhet.

Även om studien visade på fördelarna med tidig sjukgymnastik efter traumatisk hjärnskada, ger interventionens utformning upphov till praktiska problem. Varje session varade i 60 minuter, vilket kan vara orealistiskt i många kliniska miljöer där uppföljningssessionerna vanligtvis är kortare (t.ex. 30 minuter). Denna diskrepans kan begränsa tillämpbarheten av studiens resultat i den dagliga verksamheten.

Prata nördigt med mig

I studien användes en kombination av avancerade statistiska verktyg för att analysera effekterna av tidig respektive sen fysioterapi på återhämtningsresultaten. Den primära metoden var en linjär mixed-effects-modell (LME) med en ITT-design (intention-to-treat). LME är särskilt lämpad för longitudinella studier, eftersom den hanterar upprepade mätningar över tid och tar hänsyn till både fasta effekter (t.ex. grupptilldelning, tid sedan skada) och slumpmässiga effekter (t.ex. individuell variation). ITT-metoden säkerställer att alla deltagare analyseras i enlighet med sin ursprungliga grupptilldelning, även om de hoppar av eller avviker från protokollet, vilket minimerar partiskhet. LME-modellerna innehöll fasta effekter för grupp (tidigare respektive senare behandling), tid sedan skada och interaktion mellan dessa, där den senare gruppen fungerade som referens. Kovariater som ålder, kön och initial svårighetsgrad av SCAT-symtom införlivades för att kontrollera för deras potentiella påverkan på resultaten. Slumpmässiga intercept inkluderades för att ta hänsyn till korrelationer inom deltagarna. För att hantera saknade data på grund av bortfall tillämpades IPW (inverse probability weighting). IPW tilldelar deltagarna vikter baserat på deras sannolikhet att slutföra studien, uppviktar dem som sannolikt kommer att avbryta och nedviktar dem som sannolikt kommer att slutföra, vilket säkerställer att analysen förblir representativ för hela studiepopulationen. Känslighetsanalyser genomfördes för att bekräfta robustheten i IPW-metoden.

För utfall som bröt mot normalitetsantaganden (vilket innebär att deras data var skeva och inte följde en klockformad kurva) tillämpades logtransformationer. Denna matematiska justering gjorde att uppgifterna blev mer normalfördelade, vilket säkerställde att de statistiska testerna var giltiga och tillförlitliga. Resultaten från LME-modellerna (Linear Mixed-Effects Models) rapporterades som uppskattade förändringar per dag (t.ex. hur mycket symtomens svårighetsgrad förbättrades dagligen) tillsammans med 95% konfidensintervall (CI), som ger ett intervall av rimliga värden för den verkliga förändringen. Dessutom rapporterades p-värden för interaktion för att testa om förändringstakten skiljde sig signifikant mellan grupperna (t.ex. tidig jämfört med sen behandling). Ett signifikant p-värde för interaktion (t.ex. p < 0,05) skulle tyda på att grupperna förbättrades i olika takt över tid.

För att komplettera LME-resultaten, som fokuserar på trender på befolkningsnivå, användes parade t-tester för att bedöma förändringar inom grupper (t.ex. före och efter behandling) för deltagare som fullföljde alla tidpunkter i studien. Dessa tester jämför samma individer vid två tidpunkter för att avgöra om det skett en signifikant förändring. Till exempel kan ett parat t-test visa att symtomens svårighetsgrad minskade signifikant från före till efter behandlingen i gruppen som fick tidig behandling. För att kvantifiera omfattningen av dessa förändringar beräknades Hedges G-effektstorlekar (ESg). Effektstorlekarna tolkades som små (0,2-0,5), medelstora (0,5-0,8) eller stora (>0,8), vilket gav en bakgrund till huruvida de observerade förändringarna inte bara var statistiskt signifikanta utan också kliniskt meningsfulla.

Sammanfattningsvis kan sägas att trots de höga bortfall som orsakades av covid-19-pandemin, och som författarna påpekar, använde studien robusta statistiska metoder för att minimera bias. Saknade data extrapolerades eller imputerades inte, utan i stället användes alla tillgängliga observerade data i Linear Mixed-Effects Models (LME) för att härleda trender på befolkningsnivå utan att förutsäga enskilda saknade värden. Känslighetsanalyser bekräftade resultatens robusthet och visade att resultaten var tillförlitliga även under olika antaganden. Dessutom användes effektstorlekar (Hedges' G) för att kvantifiera omfattningen av interventionens inverkan på patienternas symtom, vilket gav en inblick i både statistisk signifikans och klinisk relevans.

Budskap att ta med sig hem

Tidig fysioterapi efter traumatisk hjärnskada leder till snabbare förbättringar av viktiga resultat, särskilt när det gäller motorisk aktivering och balanskontroll. Den här studien belyser värdefulla kliniska verktyg - som SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTestest och Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - som enkelt kan integreras i klinisk praxis för både initial bedömning och test-retest-ändamål. Dessa verktyg bidrar till att säkerställa en heltäckande utvärdering av återhämtningens framsteg.

Det är viktigt att bedöma både symtomlindring och funktionell återhämtning innan patienterna får klartecken att återgå till sina aktiviteter. En patient kan vara symtomfri men ändå ha funktionsbegränsningar, vilket innebär en risk för att skadan ska uppstå igen. Detta understryker behovet av noggranna, multidimensionella bedömningar vid behandling av mTBI.

Resultaten stärker fördelarna med fysioterapi efter traumatisk hjärnskada och betonar vikten av att förespråka fysioterapeuternas roll inom hälso- och sjukvårdssystemet. Genom att främja tidig tillgång till vård och använda evidensbaserade verktyg kan fysioterapeuter spela en avgörande roll för att optimera återhämtningen och minska risken för långsiktiga komplikationer.

Referens

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomiserad kontrollerad studie, Physical Therapy, volym 105, nummer 2, februari 2025, pzae180,