Forskning
Ländrygg/SIJ
6 november 2023
Vad bör fysioterapi efter ryggkirurgi bestå av?
Inledning
Hos många människor som genomgått ryggkirurgi för sina problem med smärta i nedre delen av ryggen har framgångsrika resultat uteblivit. Antalet misslyckade ryggoperationer är högt och uppmanar oss att hitta andra vårdvägar för personer med ländryggssmärta. I icke-kirurgiska populationer verkar kognitiv funktionell terapi vara en effektiv strategi för att lindra smärta och förbättra funktionen. Implementeringen av kognitiv funktionell terapi i kirurgiska populationer verkar lovande, men det har ännu inte studerats hos personer som redan har genomgått en operation för sin ländryggssmärta. Därför syftade denna studie till att belysa detta ämne!
Metoder
Den här RCT-studien var utformad som en överlägsenhetsstudie som jämförde kognitiv funktionell terapi och core-övningar kombinerade med manuell terapi (CORE-MT) på utfallet av smärta och funktion hos personer med kronisk ländryggssmärta efter ryggkirurgi.
Kandidaterna var mellan 18 och 75 år och sökte behandling för ländryggssmärtor som varade i minst 12 veckor efter att de hade genomgått en operation i ländryggen. Ryggsmärta var deras primära smärtområde. Dessutom måste de kunna förflytta sig självständigt med eller utan hjälpmedel. För att inkluderas krävdes en poäng på minst 14% på Oswestry Disability Index och en smärtintensitet på minst 3/10 på NRS-skalan.
Den intervention som genomfördes var kognitiv funktionell terapi (CFT). Denna intervention utvecklades för att förbättra utfallet vad gäller smärta och funktionsnedsättning genom att hjälpa patienter att själva hantera sin ihållande ländryggssmärta. Detta görs genom att ta itu med specifika psykologiska smärtrelaterade kognitioner, känslor och beteenden som bidrar till deras smärta och funktionsnedsättning. Det kan handla om att undvika rädsla, att se smärta som ett hot, att skydda musklerna osv. Insatsen har 3 huvudkomponenter:
- Förståelse för smärta
- Exponering med kontroll
- Förändring av livsstil
Denna intervention jämfördes med core-övningar i kombination med manuell terapi (CORE-MT). Detta program bestod av 1 övervakad session i veckan och 2 träningspass i hemmet. Kärnövningarna var både statiska och dynamiska. Båda behandlingarna var individanpassade, övervakade och genomfördes pragmatiskt med 4-12 sessioner à 60 minuter varje vecka.
Kontrollgruppen fick CORE-MT, men det specificerades inte vad de manuella terapisessionerna bestod av i den ursprungliga publikationen. Vid kontakt med författarna gavs dock mer information.
- För CORE-övningarna användes en flexions- och extensionsövning för ryggraden i form av en kattkam som uppvärmning. Deltagarna fick lära sig att använda ett ryggliggande magstöd i en neutral ryggradsposition. För båluthållighet utfördes broövningar (bro, liggande bro och sidobrygga), 4-punkts knäböjningsövningar (t.ex. fågelhund) och ryggliggande övningar (t.ex. död bugg, curl-up). Övningarna var individuella och utfördes med hjälp av kroppsvikt och på instabila underlag i enlighet med varje deltagares framsteg.
- Den manuella terapin omfattade ledmobilisering, stretching och myofascial triggerpunktsrelaxering
De primära utfallsmåtten var smärtintensitet under den senaste veckan och funktion. Den första utvärderades med hjälp av NRS. I den senare används den patientspecifika funktionsskalan där slutresultatet är en summa av aktivitetspoängen/antalet aktiviteter.
Resultat
Åttio deltagare ingick i RCT-studien och var jämnt fördelade mellan interventions- och kontrollgrupperna. I varje grupp fick deltagarna 5 till 6 individuella sessioner och skrevs ut efter cirka 10 till 11 veckor. Den genomsnittliga varaktigheten för CFT var något längre än för CORE-MT.
Baslinjekarakteristika visade att denna population hade långvariga besvär, med en genomsnittlig tid sedan den första operationen på 78 månader! I 80% av fallen genomgick de en steloperation av ryggraden, och mer än 70% av deltagarna i båda grupperna hade genomgått flera ryggradsoperationer. De hade hög smärtintensitet vid baslinjen, vilket återspeglades i ett medelvärde på 6,25/10 NPRS-poäng. De hade låg funktionalitet och höga poäng på de flesta områden av psykosociala faktorer.
Den primära resultatanalysen visade en signifikant skillnad i medelvärde mellan grupperna till förmån för CFT-gruppen både vad gäller minskad smärtintensitet (MD = 2,42; 95% KI = 1,69 till 3,14; effektstorlek = 0,85) och förbättrad funktion (MD = -2,47; 95% KI = -3,08 till -1,87; effektstorlek = 0,95). Effektstorlekarna var stora.
Denna skillnad till förmån för CFT kvarstod efter 22 veckor, även om endast effektstorleken för funktion var fortsatt stor. För smärta var effektstorleken efter 22 veckor måttlig.
De flesta sekundära utfall bekräftade resultaten från den primära analysen, med medelstora till stora effektstorlekar även här. De enda undantagen var ångest och sömnkvalitet. När det gäller patienttillfredsställelse, funktionsnedsättning, rörelserädsla, katastrofkänslor och social isolering stöddes effekten av CFT också av resultaten från den sekundära analysen.
Frågor och funderingar
Sjukgymnastik efter ryggkirurgi är oftast mer konservativ när det gäller mobiliseringar och kommer förmodligen att ha ett aktivt tillvägagångssätt, men eftersom denna RCT specificeras för att ge manuell terapi kommer den sannolikt att innehålla någon passiv form av behandling. Manuell terapi eller sjukgymnastik efter ryggkirurgi är dock ofta begränsad i passiva möjligheter, särskilt när efterföljande ryggkotor fusioneras, vilket gjordes hos majoriteten av deltagarna. Så jag är nyfiken på att se vad de hade för förståelse för manuell terapi. Var det manipulationer eller mobiliseringar? Detta framgick inte av publikationen, men motsvarande författare var vänlig nog att dela med sig av denna information. Den manuella behandlingen i den här studien omfattade ledmobilisering, stretching och myofascial triggerpunktsrelaxering. Men utöver det är ingenting specificerat. Det är synd och skam.
I detaljerna kring rekryteringen till studien angavs att man rekryterade patienter som sökte behandling för ländryggssmärta med en varaktighet på minst 12 veckor efter ett kirurgiskt ingrepp i ländryggen för ländryggs- eller ischiassmärta. Vidare uteslöts deltagare om deras primära smärta inte var i ländryggen och om bensmärta var det primära problemet (på grund av nervrotskompression eller diskprolaps med äkta radikulär smärta/radikulopati, lateral recess eller central spinal stenos). Det verkar som om detta är en avvikelse i inklusionskriterierna eftersom ett av kriterierna för att diagnostisera radikulär smärta är att bensmärtan är värre än ryggsmärtan.
Jag förstår att de ville inkludera deltagare som opererats för ländryggssmärta, och de som har radikulär smärta i benet har säkert ett ländryggsproblem. Populationen kan vara heterogen eftersom vissa personer kan ha haft en specifik orsak till sin smärta (t.ex. nervrotskompression), medan andra kan ha opererats för ospecifika orsaker till ländryggssmärta. Detta är starkt rekommenderat, men utförs ofta.
Prata nördigt med mig
Denna studie var pragmatiskt utformad, vilket jag tycker är en utmärkt metod eftersom den mest liknar klinisk praxis. RCT-studier är oftast mycket strikt utformade med snäva inklusionskriterier, och detta återspeglas ofta i behandlingar som ges på ett sätt som passar alla. Här var den pragmatiska utformningen att låta den behandlande fysioterapeuten bestämma när deltagaren skulle skrivas ut. Det är oklart om sjukgymnasten också hade möjlighet att anpassa metoden efter deltagarnas behov eller om han var tvungen att följa en viss uppsättning fördefinierade övningar och progressioner.
Ett mycket bra resultat var att deltagarna i hög grad stannade kvar vid uppföljningstillfället. Speciellt som denna population kännetecknades av långvarig smärta efter ryggkirurgi. De anses ha "misslyckad ryggkirurgi". Jag tycker att dessa resultat är mycket lovande eftersom denna patientgrupp ofta är svår att behandla eftersom de har mer än bara smärta. De kan vara mycket oroliga, frustrerade och pessimistiska eftersom de förstår att operationen inte har hjälpt dem att bli av med smärtan. Därför visar denna studie på en lovande väg för vård av människor som ofta överges av sjukvårdspersonal.
Möjligheten att den något längre varaktigheten av CFT jämfört med CORE-MT hade påverkat resultaten undersöktes genom att inkludera den som en förväxlingsfaktor i analysen. Denna skillnad nämndes inte ytterligare, så vi antar att den inte påverkade resultatet.
Budskap att ta med sig hem
I denna studie jämfördes kognitiv funktionell terapi och kärnövningar i kombination med manuell terapi för att lindra smärta och förbättra funktionen hos personer med kronisk ländryggssmärta efter ryggkirurgi.
Det var ett starkt ställningstagande eftersom den här artikeln inkluderade patienter med syndromet misslyckad ryggkirurgi. När operationen inte kunde lindra smärtan gjorde den här studien det med hjälp av kognitiv funktionell terapi. Denna behandling syftar till att ta itu med specifika psykologiska smärtrelaterade kognitioner, känslor och beteenden som bidrar till deras smärta och funktionsnedsättning och rikta in sig på dessa. I en av våra tidigare forskningsöversikter diskuterade vi vad CFT kan innehålla, så jag rekommenderar att du läser avsnittet "Frågor och funderingar"!
Referens
Ytterligare referens
HUR NUTRITION KAN VARA EN AVGÖRANDE FAKTOR FÖR CENTRAL SENSITISERING - VIDEOFÖRELÄSNING
Se denna GRATIS videoföreläsning om Nutrition & Central Sensitisation av Europas #1 forskare inom kronisk smärta Jo Nijs. Vilken mat patienter bör undvika kommer förmodligen att överraska dig!
