Inledning

Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) är en kronisk funktionell vestibulär störning som kännetecknas av ihållande icke-rotatorisk yrsel, ostadighet och yrsel som varar i minst tre månader. Symtomen förvärras vanligen vid upprätt hållning, rörelse eller exponering för komplexa visuella miljöer och följer ofta på en händelse som ursprungligen orsakade akut yrsel eller obalans. PPPD härrör från maladaptiv postural kontroll och central vestibulär bearbetning snarare än strukturell vestibulär skada.

Även om selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och psykoterapi kan ge kortsiktiga fördelar, begränsar biverkningar och begränsade bevis deras effektivitet. Vestibulär rehabiliteringsterapi (VRT) använder graderade ögon- och huvudrörelser samt träning för att främja vestibulär kompensation, anpassning och tillvänjning. Rehabilitering kan förbättra yrsel, balans och daglig funktion och anses vara ett säkert och icke-invasivt alternativ. Även om vissa studier stöder VRT för PPPD, är nuvarande bevis begränsade av små urval och metodologiska inkonsekvenser. Tidigare översikter har till stor del varit deskriptiva. Den aktuella metaanalysen sammanfattar kvantitativt tillgängliga studier med Dizziness Handicap Inventory (DHI) som primärt utfall för att ge starkare bevis för effekten av rehabilitering av ihållande postural perceptuell yrsel.

Metoder

Forskningen genomfördes i enlighet med PRISMA-riktlinjerna. 

Kriterier för inkludering 

Sökningen inkluderade offentligt tillgängliga, engelskspråkiga studier som uppfyllde följande kriterier:

1. Deltagare i studien: Individer oavsett ålder, kön eller land som diagnostiserats med PPPD enligt klinisk presentation och Bárány Society-diagnoskriterierna.
2. Insats: Patienterna fick vestibulär rehabiliteringsterapi (VRT) efter bekräftelse av PPPD. Utfallsmått vid baslinjen och efter behandlingen - i synnerhet DHI-poäng (Dizziness Handicap Inventory) poäng - måste rapporteras.
3. Utfall: Studierna bedömde PPPD-relaterade symtom med hjälp av mått på vestibulär funktion, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga, funktionell balans eller känslomässigt välbefinnande, med DHI som det föredragna resultatmåttet. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden för DHI är 18 poäng.

Kriterier för uteslutning

Två granskare extraherade data oberoende av varandra och meningsskiljaktigheter löstes genom samråd med en tredje författare. Studier exkluderades om de:

1. Var dubbletter eller irrelevanta för forskningsfrågan;
2. Bestod av översikter, brev, fallrapporter eller kommentarer;
3. Presenterade inte ursprungliga forskningsdata;
4. Involverade icke-mänskliga försökspersoner.

Extrahering av data 

Med hjälp av ett standardiserat datainsamlingsformulär hämtade två oberoende granskare nyckelinformation från alla kvalificerade studier, inklusive författarnamn, publiceringsår, deltagaregenskaper, interventions- och kontrollförhållanden, interventionslängd och rapporterade resultatmått. Effektuppskattningar och deras 95% konfidensintervall registrerades baserat på de analyser som justerats för det högsta antalet förväxlingsfaktorer.

Bedömning av kvalitet

Två granskare bedömde oberoende av varandra den metodologiska kvaliteten och risken för systematiska fel i de inkluderade studierna med hjälp av Newcastle-Ottawa Scale (NOS), som valts ut för sin lämplighet vid utvärdering av icke-randomiserad forskning, särskilt när det gäller systematiska fel i urvalet och säkerställande av resultat. Eventuella meningsskiljaktigheter granskades i detalj och olösta frågor löstes genom samråd med en tredje granskare för att nå konsensus.

Statistisk analys

Kontinuerliga resultat sammanfattades som medelvärde ± standardavvikelse. När studierna rapporterade medianer och kvartiler i stället för medelvärden och standardavvikelser uppskattades dessa värden enligt metoden i Wan et al. Statistisk signifikans definierades som p < 0,05 med 95% konfidensintervall.

Den viktade medelvärdesskillnaden (WMD) användes som effektmått. WMD representerar den genomsnittliga skillnaden i ett utfall (t.ex. DHI-poäng) mellan pre- och postintervention eller mellan interventions- och kontrollgrupper, samtidigt som större vikt läggs vid studier med större urvalsstorlek eller lägre varians. 

Studiernas heterogenitet - den grad i vilken studieresultaten skiljer sig från varandra utöver vad som skulle förväntas av slumpen - utvärderades med hjälp av Cochranes Q-statistik och I²-index. Heterogenitet kan uppstå på grund av skillnader i studiepopulationer, interventionsprotokoll, mätverktyg eller metodologisk kvalitet. När betydande heterogenitet upptäcktes (p < 0,05 för Q eller I² > 50%) användes en modell med slumpmässiga effekter, med antagandet att den sanna effekten varierar mellan studierna. När heterogeniteten var låg (I² < 50 %) användes en modell med fasta effekter, med antagande om en enda underliggande sann effekt. Publikationsbias bedömdes visuellt med hjälp av funnel plots.

Resultat 

Figur 1 illustrerar urvalsprocessen för studierna och visar hur de kvalificerade studierna identifierades och sållades fram innan de inkluderades i den kvantitativa analysen och den efterföljande metaanalysen. Tabell 1 innehåller ytterligare information om varje inkluderad studie. 

Primära resultat

Poolade DHI-totala data från alla åtta studierna (522 deltagare) visade en signifikant nytta med Rehabilitering för ihållande postural perceptuell yrsel jämfört med kontrollinterventioner WMD = 21,84 (se figur 2).

Subgruppsanalys av DHI-totalpoäng

Studierna stratifierades efter Rehabilitering för ihållande postural perceptuell yrsel typ: anpassad VRT och VRT baserad på virtuell verklighet. Båda metoderna gav signifikanta minskningar av DHI-totalpoängen bland patienter med PPPD. Anpassad VRT visade en förbättring av WMD = 21,06, medan virtual reality-baserad Persistent postural perceptuell yrselrehabilitering uppvisade en liknande fördel WMD = 23,77 (se figur 2).

Sekundära utfall: metaanalys av DHI:s fysiska, emotionella och funktionella delskalor

Poolade data från fem studier (412 deltagare) visade att Rehabilitering för ihållande postural perceptuell yrsel signifikant överträffade kontrollinterventionerna på alla DHI-delskalor. Förbättringar observerades inom den fysiska domänen, den emotionella domänen och den funktionella domänen (Figurerna 3A-C).

Subgruppsanalys av funktionella, fysiska och emotionella DHI-poäng

I subgruppsanalysen gav anpassad VRT signifikanta förbättringar i DHI-funktionella och DHI-fysiska poäng, men inte i DHI-emotionella poäng.

VRT baserad på virtuell verklighet ledde till signifikanta förbättringar endast i DHI-funktionella poäng, utan några signifikanta förändringar observerade i de emotionella eller fysiska domänerna.

Frågor och funderingar

I studien tillämpades mycket begränsade exklusionskriterier och flera potentiellt viktiga faktorer - t.ex. interventionens varaktighet, interventionsmodalitet (t.ex. program baserade på virtuell verklighet) eller komorbida diagnoser - beaktades inte. Eftersom inklusionskriterierna var så breda infördes en betydande klinisk heterogenitet, vilket sannolikt bidrog till de höga I²-värden (se figur 2 och 3) som rapporterades och därför försvagade metaanalysens övergripande styrka och tolkningsbarhet. Dessutom gav författarna nästan ingen information om kontrollinterventionernas karaktär (t.ex. sham therapy, wait-and-see, vanlig vård), vilket gör det svårt att bedöma den verkliga storleken på behandlingseffekten.

En intressant observation är att VRT baserad på virtuell verklighet inte signifikant förbättrade DHI-emotionella eller DHI-fysiska subskalor. (Även om, som diskuteras i avsnittet Talk to Me Nerdy, det sätt på vilket resultaten presenteras i figurerna skapar förvirring och möjliga felmärkningar). Detta resultat är något oväntat: om DHI-totalpoängen förbättras, skulle man i allmänhet förvänta sig proportionella minskningar i både de fysiska och emotionella delskalorna. På samma sätt visade den anpassade VRT-behandlingen inte någon förbättring av känslomässiga resultat, vilket återigen verkar kontraintuitivt eftersom förbättringar av fysiska symtom teoretiskt sett skulle lindra känslomässig stress. Det nära samspelet mellan fysiska och emotionella symtom vid PPPD är välkänt, och man kan förvänta sig att förbättringar inom det ena området påverkar det andra i positiv riktning.

Man skulle kunna tolka dessa resultat som att emotionella symtom vid PPPD kan utgöra en oberoende bidragande faktor snarare än en sekundär konsekvens av fysisk dysfunktion. Ytterligare forskning behövs för att utforska de strukturella och psykologiska mekanismer som kopplar samman fysiska och emotionella komponenter i PPPD, och för att klargöra om emotionella symtom kräver riktade insatser utöver konventionell VRT.

Det är också värt att notera att de virtual reality-interventioner som ingick i metaanalysen var av mycket låg intensitet: de flesta gavs endast två gånger per vecka och under extremt kort tid (en studie omfattade endast två veckors behandling). Dessutom var det mycket få studier i denna översikt som undersökte VR-baserad VRT, vilket gör det svårt att dra några säkra slutsatser om dess effekt för ihållande postural perceptuell yrsel rehabilitering. Det krävs mer rigorösa, adekvat doserade och långsiktiga VR-interventioner innan man kan fastställa deras verkliga terapeutiska värde.

Prata nördigt med mig

Även om författarna uttryckligen anger i texten att delskalan DHI-emotional (DHI-E) inte visade en signifikant minskning i VRT-subgruppsanalysen, verkar motsvarande siffror inkonsekvent märkta. Artikeln redovisar följande resultat:

"I subgruppsanalys visade anpassad VRT signifikanta minskningar av både DHI-F (WMD = 15,42, 95 % KI: [4,84, 25,99]) och DHI-P (WMD = 21,76, 95 % KI: [7,97, 35,55]), men inte av DHI-E (WMD = 13,17, 95 % KI: [-0,63, 26,97]). VRT baserad på virtuell verklighet visade förbättring av DHI-F-poängen (WMD = 13,84, 95% KI: [10,24, 17,44]), men inte av DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) eller DHI-P (WMD = 3,29, 95 % KI: [-1,65, 8,23])."

I figur 3C, som är tänkt att illustrera DHI-emotionella resultat, är dock det rapporterade värdet för undergruppen för virtuell verklighet WMD = 13,84 (95 % CI: 10.24-17.44)-ett resultat som faktiskt motsvarar delskalan DHI-funktionell (DHI-F). Denna missmatchning tyder starkt på att författarna har märkt eller blandat sina data fel när de utarbetade figurerna, vilket markant undergräver resultatens tydlighet och trovärdighet.

I figur 1 presenteras de övergripande resultaten av DHI. För varje studie återspeglar den viktade medelskillnaden (WMD) förändringen i DHI-poäng mellan interventions- och kontrollgrupperna. Dessa WMD:er är viktade enligt urvalsstorlek och varians. Fördelningen av effektstorlekar mellan studierna är relativt konsekvent, men studien av Ibrahim et al. uppvisar en markant högre effektstorlek jämfört med de andra. Eftersom författarna ger mycket begränsade metodologiska detaljer för denna specifika studie är det svårt att avgöra om denna skillnad återspeglar en genuint starkare interventionseffekt eller påverkan av förväxlingsfaktorer som skillnader i träningsprotokoll eller kontrollgruppsegenskaper.

Trattdiagrammen (figur 4) tyder på möjligheten av publikationsbias. Studier som rapporterar starka positiva effekter av vestibulär rehabilitering verkar vara mer representerade, medan mindre studier med blygsamma eller negativa resultat kan saknas i den tillgängliga litteraturen. Denna asymmetrin återspeglas ytterligare i förekomsten av småstudieeffekter: flera studier med högre standardfel (dvs. mindre urvalsstorlekar) rapporterar oproportionerligt stora behandlingseffekter. Ett sådant mönster kan tyda på att mindre studier tenderar att överskatta effekten av VRT, alternativt att mindre studier som visar noll eller negativa resultat inte har publicerats.

Den övergripande spridningen av punkterna i trattdiagrammen återspeglar också en betydande heterogenitet mellan studierna. Denna variabilitet överensstämmer med de tidigare nämnda metodologiska skillnaderna mellan studierna. Tillsammans belyser dessa tendenser - publiceringsbias, effekter av små studier och heterogenitet - begränsningar i den aktuella evidensbasen och motiverar en försiktig tolkning av de sammanslagna effektuppskattningarna.

Meddelanden för hemmabruk

• Vestibulär rehabiliteringsterapi (VRT) är effektiv för att minska den totala yrselrelaterade funktionsnedsättningen vid PPPD, med konsekventa förbättringar av den totala DHI-poängen i alla studier.
• Förbättringarna drivs främst av fysiska (DHI-P) och funktionella (DHI-F) domäner, medan känslomässiga symtom (DHI-E) uppvisar mindre konsekventa förändringar.
• Anpassad VRT leder till signifikanta förbättringar av DHI-P och DHI-F, men inte av DHI-E.
• VRT baserad på virtuell verklighet förbättrar endast DHI-F och visar ingen signifikant effekt på DHI-E eller DHI-P.
• Detta mönster tyder på att känslomässiga besvär vid PPPD kan vara delvis oberoende av fysiska symtomvilket stämmer överens med kända kopplingar mellan PPPD, ångest och emotionell dysreglering.
• Virtuell verklighet (VR) visar potential men kan ännu inte rekommenderas som en fristående metod Persisterande postural perceptuell yrsel rehabilitering befintliga studier är få, har låg intensitet (t.ex. 2 sessioner/vecka i 2 veckor) och är för korta för att dra några säkra slutsatser.
• Hög heterogenitet, möjlig publikationsbiasoch flera metodologiska begränsningar minskar den övergripande styrkan och säkerheten i bevisen.

Denna Physiotutors personliga kurser kommer att ytterligare öka din kunskap och dina färdigheter med världsledande experter inom ihållande postural perceptionsyrsel.

Referens

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effekt av vestibulär rehabiliteringsbehandling hos patienter med ihållande postural perceptuell yrsel: en systematisk granskning och metaanalys. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum i: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.