Inledning

Även om vi vet att akillessena behöver rätt belastning och att flera rehabiliteringsmodeller har tagits fram, upplever många patienter sämre resultat efter rehabilitering vid akillestendinopati och utvecklar mer långvarig tendinopati. I praktiken ordineras och trappas belastningen upp utifrån senans kapacitet, vävnadens reaktivititet och hur symtomen svarar. Vi vet också att det i allmänhet är lättare med bilaterala övningar än med ensidiga, och att hoppövningar är mer krävande än övningar utan hopp.  

Även om vi redan vet mycket om belastningsfaktorer, bygger de faktorer vi i praktiken tar hänsyn till mest på externa träningsdoser, och man bortser från hur de interna, individ-specifika senegenskaperna påverkar. De flesta rehabiliteringsbeslut bygger på den externa träningsdosen, till exempel vilken övning man väljer, antal repetitioner, yttre motstånd, hastighet och rörelseomfång. Det är betydligt mindre klart hur den ordinerade uppgiften omsätts till den interna mekaniska dos som senan faktiskt utsätts för.

Den här artikeln ger en biomekanisk förklaring till varför träning kan vara till nytta för en patient, medan samma övning i en annan patient kan ha liten eller ingen effekt. Vi försöker bryta ner den biomekaniska studien i kliniska exempel och viktiga lärdomar.

Metoder

Funaro et al. genomförde en tvärsnittsstudie med ämnesspecifik finit-elementmodellering för att uppskatta inre belastningssträckning i hälsenans sena under sex vanliga rehabiliteringsövningar hos personer med hälsenebesvär i mittenportionen.

Deltagare med anamnes på återkommande episoder av smärta vid akillessenetendinopati i mer än 6 på varandra följande veckor under de senaste 5 åren inkluderades om de hade minst en episod med symtomförsämring och symtomlindring under den perioden. Dessutom krävdes att de hade en palpabel och smärtsam fokal förtjockning i akillessenen på mellandelen, vilket stöddes av ultraljudsfynd som talade för akillessenetendinopati. 

Deltagare exkluderades ur studien om de hade tidigare opererat akillessenan eller haft bristningar, systemiska sjukdomar som påverkade kollagenvävnad eller insättningsrelaterad akillestendinopati. Även de som hade kalkansporrar, plantar fasciit eller andra tillstånd i foten och/eller fotleden exkluderades. 

Alla deltagare som ingick fullföljde Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles frågeformulär (VISA-A) för att få insikt i sin smärta och funktion. 

Deltagarna genomförde först maximala plantarflexionskontraktioner på en isokinetisk dynamometer. Därefter användes tredimensionell freehand-ultraljudsundersökning för att bedöma akillessenan i vila och under kontraktioner vid 30% och 60% av maximal ansträngning. Utifrån dessa mätningar uppskattade forskarna senans längd, tänjning, tvärsnittsarea, kraft och stelhet för varje deltagare. 

Under en andra laboratorieomgång utförde deltagarna fem repetitioner av sex vanliga rehabiliteringsövningar i slumpmässig ordning: bilateral tåhävning, bilateral tånedgång, unilateral tånedgång med knät rakt, gång, unilateral tånedgång med knät böjt samt bilateral hopp. Rörelsekapture, data från kraftplatta och yt-EMG kombinerades med en muskuloskeletal modellering för att uppskatta de krafter som producerades av soleus och båda gastrocnemiusmusklerna under varje övning.

De här mätningarna användes för att ta fram en personligt anpassad datormodell av varje deltagares akillessena. Den huvudsakliga modellen innehöll individuell senform, stelhet och muskelkrafter, vilket gjorde det möjligt för forskarna att uppskatta belastnings-/sträckning (strain) i akillessenans mittparti och rangordna övningarna från lägre till högre belastningsnivå.

Två ytterligare modeller togs fram för att undersöka vad som kunde förklara skillnaderna mellan deltagarna. En behöll individuell senstelhet men använde genomsnittliga muskelkrafter, medan den andra behöll individuella muskelkrafter men använde genomsnittlig senstelhet. Detta gjorde det möjligt för författarna att jämföra om den förutsagda sensträckningen påverkades mer av muskelkraftsproduktion eller av senspecifika egenskaper. Även om den yttre senformen anpassades, baserades den interna arrangeringen av underdelarna och vridningen på en generell anatomisk modell i stället för att mätas individuellt.

Det primära utfallet i den här studien var den genomsnittliga maximala sträckningen (strain) i akillessenans mittdel för var och en av de sex övningarna hos deltagarna med akillestendinopati. Författarna tittade också på den maximala lokala sträckningen och var den uppträdde, samt variationen i sträckning mellan deltagarna. Ett sträckningsintervall på 5–7% användes som optimal sträckning som krävs för senanpassning, baserat på tidigare forskningsrön. 

Viktigt är att alla mätningar gjordes innan man påbörjade någon rehabiliteringsplan. På så sätt speglar studien akillnessenans egenskaper och dess respons på belastning i den smärtsamma tendinopatifasen, innan rehabiliteringsplanen infördes.

Resultat

Tjugoen deltagare med tendinopati i akillessenan, lokaliserad till mittpartiet, rekryterades, varav 17 var män och 4 var kvinnor. Deras medelålder var 49 år (+/- 13 år), i genomsnitt var de 178 cm (+/- 8 cm) långa och vägde 75 kg (+/- 12 kg). Deras medelvärde på VISA-A var 73 (+/- 19). 

Utifrån den lägsta genomsnittliga belastningen på midthjälden i hälsenans sena till den högsta visades följande rangordning:

Alla övningar skilde sig statistiskt från varandra, förutom gång och unilateral hälfallsövning med knät sträckt, som gav liknande muskelpåverkan. 

Utifrån detta resultat visar gruppens medelvärden att unilateral heel drop med sträckt knä och gång ger den belastning som krävs för att främja senadaptation.

En intressant iakttagelse framkom när vad som gäller jämförelse på individnivå mellan Achillessenskada (tendon strain) och den optimala belastning som krävs för anpassning av senan, baserat på den 5–7-procentiga nödvändiga sträckningen. Vissa nådde spannet på 5–7 % under enklare övningar som dubbelsidiga tåhävningar, medan andra först nådde det under mer krävande moment som hälnedslag med lätt böjt knä eller hopp. Även ordningen på övningarna, från låg till hög belastning, skilde sig mellan vissa deltagare. 

Antalet deltagare som nådde det föreslagna belastningsintervallet på 5–7 % under varje övning var:

Det visade sig att vissa behövde mer krävande övningar för att nå optimal belastning på Achillessenan. 

Dator­modellerna visade mycket hög belastningsspänning i några få små områden i senan, särskilt under häl­sänkningar med knäet böjt och vid hopp. Siffrorna ska inte tolkas som att hela senan sträcktes med just den mängden. De avspeglar små lokala ”hot spots” i modellen och är känsliga för antaganden om senans form, gränserna vid under­senskantens (subtendon) ändar och hur modellen byggdes. De lokala topparna låg vanligtvis i mitten eller den övre delen av senan, nära soleus-subtendonen. Den exakta placeringen skilde sig åt mellan patienterna. Kliniskt indikerar detta att belastningen i senan inte är jämnt fördelad, men själva toppvärdena är ännu inte redo att användas som underlag för ordination av träning.

Forskarna frågade också vad som förklarade skillnaderna i belastning mellan patienterna. De fann att om man lät varje persons egna kraft i vadmuskeln ligga till grund för beräkningarna, så blev resultaten betydligt mer likt den fullt personaliserade modellen än om man bara utgick från varje persons senkondens styvhet. Det betyder inte att senstyvhet är oviktig. Det betyder att i dessa modeller hade individens kraftproduktion större betydelse för den förutsagda belastningen.

Frågor och funderingar

Viktigt att notera är att detta var en beräkningsmodelleringstudie. Studien testade inte om övningar förskrivna utifrån uppskattad senbelastning förbättrar smärta, funktion, återhämtningstid eller återgång till sport. Men informationen från den här studien kan hjälpa oss i vår rehabiliteringsprocess.

Vi vet redan mycket om träningens dosering, eftersom vi redan styr externa belastningar, antal repetitioner, set, tempo, rörelseomfång, frekvens, uppgiftens komplexitet och vi vet att rehabilitering bör vara individualiserad. Så vad är det som verkligen är nytt här? Studien ger oss ny förståelse för skillnaden mellan yttre och inre senbelastning. Vi ordinerar uppgifter till våra patienter som ger en extern belastning på hälsenan, och senan utsätts för en intern mekanisk stimulans. De hänger ihop, men är inte identiska. Vi kan dela in belastningarna i tre nivåer:

1. Ordinerad dos: Det fysioterapeuten väljer

• Övning
• Extern resistans
• Set och repetitioner
• Tempo
• Frekvens

2. Administrerad dos: Det patienten faktiskt producerar

• Rörelseomfång
• Kraft
• Rörelsehastighet
• Ansträngning
• Ersättningar
• Trötthet

3. Tendondos i sammanhanget: Det som senan utsätts för

• Styrkan i belastningsskadan
• Belastningsfördelning
• Laddningshastighet
• Varaktighet
• Samlad mekanisk exponering

Klinisk praxis styr i första hand den första nivån och följer delar av den andra. Den här studien försökte uppskatta den tredje. Därför kullkastar inte den här studien vedertagna rehabiliteringsprinciper. I stället varnar den för att utgå från att en standardprogression automatiskt motsvarar en standardiserad biologisk dos.

Den största utmaningen för oss är hur vi ska kunna avgöra vilken belastning hos vilken patient som ger den optimala belastningsnivån som krävs för senanpassning. Den här studien var en biomekanisk analys och gav viktig information om vilket stimuli som behövs för senanpassning i hälsenor med tendinopati, men den kunde inte ta fram ett “recept” som gäller för den enskilda patienten. Så hur kan vi använda den här kunskapen i praktiken, och hur ska den påverka vårt arbetssätt?

Den generiska rangordningen är fortfarande kliniskt användbar: börja med bilateralt arbete, gå vidare till unilateralt, till knäböjd belastning och avsluta med hopp. Men den ska användas som en startpunkt – inte som en fast ram för rehabilitering. Kliniskt sett kan vi inte avgöra den ”optimala” belastningen för varje enskild patient, men vi kan försöka uppskatta om träningsdosen är för låg, ger effekt, eller är för hög.

Låt oss bryta ner det med några kliniska exempel:

Patient A: senan har låg tolerans och är lättretlig

Föreställ dig en patient som har:

• smärta vid dagliga promenader;
• låg förmåga till bilaterala tåhävningar;
• markerad uttröttbarhet;
• en tydlig respons på symtom redan dagen efter.

För den här personen kan en bilateral hälhöjning redan vara en meningsfull stimulans för senan.

Studien visade att även om bilaterala övningar i genomsnitt gav låg belastning, så nådde vissa deltagare det föreslagna målintervallet under övningarna. Avfärda inte bilateralt arbete som ”för lätt” bara för att det verkar komma tidigt i ett program. Börja i stället med en övning som patienten kan tolerera, till exempel:

• stödjande bilaterala tåhävningar för vaderna;
• sittande plantarflexion;
• minskat rörelseomfång;
• långsammare tempo;
• lägre volym.

Progress sker när patienten visar förbättrad förmåga och återhämtning — inte bara för att ett schema säger att ensidiga övningar ska börja.

Patient B: en stark patient som har en låg belastning

Föreställ dig en elitidrottande patient som:

• kan enkelt göra tåhävningar både bilateralt och unilateralt;
• visar lite trötthet;
• rapporterar låg ansträngning;
• har minimal respons på programmet;
• ligger fortfarande under tränings-/sportkraven.

För den här patienten kan vanliga tåhävningar i underbenet inte generera tillräcklig kraft för att belasta senan på ett meningsfullt sätt. Kolla om övningen verkligen är tillräckligt krävande:

• Används tillräcklig extern belastning?
• Bibehålls höjden vid full tåhävning med hälen helt upp?
• Sjunker prestationen genom hela setet?
• Är den sista repetitionen nära utmattning?
• Flyttar patienten vikten till det andra benet?
• Tränar du både plantarflexion med raka knän och med böjda knän?

Ta dig fram genom:

• ökad extern belastning;
• ensidig belastning;
• större rörelseomfång;
• belastning med flexerad knäställning;
• snabbare laddning;
• hoppning;
• energimässigt krävande uppgifter som är specifika för sporten.

Att genomföra övningen bevisar inte att senan fick en tillräcklig stimulans.

Patient C: oväntat stark respons på en “rimlig” övning

Föreställ dig en patient som klarar unilateral hälresningar med rak knä, men får besvär efter:

• hälhöjningar med böjt knä;
• hoppning;
• en liten ökning av hastighet eller volym.

Studien uppskattade att häl­sänkningar med flexerat knä ensidigt gav generellt större belastning än häl­sänkningar med rakt knä ensidigt, medan hopp gav den högsta belastningen. Men den visade också en betydande individuell variation. Så tolka inte automatiskt den ökade ”flare”-reaktionen som rädsla, bristande följsamhet eller att behandlingen har misslyckats. Övningen kan för den här patienten innebära ett större inre mekaniskt steg än man skulle förvänta sig.

Ändra:

• knäposition;
• extern belastning;
• intervall;
• rörelsehastighet;
• antal repetitioner;
• antal set;
• vecklig frekvens.

Till exempel kan du byta ut en krävande hälhäck med böjt knä och ensidig belastning mot en lättare sittande vadlyft — och bygga upp kapaciteten innan du går tillbaka till den ursprungliga övningen. En liten ändring av en övning kan ge stor effekt på senbelastningen.

Prata nördigt med mig

En viktig brasklapp är att den här studien inte bedömde hur deltagarna utvecklades över tid. I stället bedömdes de vid en specifik tidpunkt – innan de ens hade startat rehabilitering för sin hälsene-/Achillessena. Vi kan därför inte anta att användning av den här informationen leder till bättre rehabiliteringsresultat. 

En viktig begränsning med denna studie är att den använde ett föreslaget optimalt belastningsintervall, baserat på friska individer samt djur- och in-vitrostudier. Men en patologisk sena kan behöva ett annat belastningsintervall. Doseringen kan också variera beroende på senans retbarhet och kapacitet, hur långvarig besvären är, belastningshistoriken och rehabiliteringsfasen. 

En annan viktig aspekt av den aktuella studien som är värd att ta med i beräkningen är att studien mätte belastningen vid ett enstaka tillfälle, under vissa repetitioner, men inte bedömde övningarna löpande under en angiven tidsperiod. Så till exempel: gång hamnade inom det föreslagna målintervallet, men studien bedömde inte gånghastigheten, stegräkningen (cadence), durationen, lutningen, etc. Alltså beror anpassningen av hälsenan inte bara på belastningens storlek, utan är också beroende av tid och belastningshastighet. 

Studien fokuserade på dragbelastning och töjning, men det finns alltid en andel tryckbelastning på senan också. Dessutom avfärdades friktionskontakten mellan sub-senorna, vilket förenklade analyserna, men det kan vara en begränsning. 

Budskap att ta med sig hem

Den här artikeln presenterar inget nytt rehabiliteringsprotokoll för hälsenan. Den ger ett mer exakt sätt att tänka kring träningsdosen. Den genomsnittliga träningshierarkin var till stor del förutsägbar: arbete med båda vaderna gav lägst uppskattad senspänning, ensidig belastning gav mer, ensidig belastning med böjt knä gav ännu mer, och hopp gav högst senspänning. Det viktigaste fyndet var att enskilda patienter inte alltid följde det genomsnittliga mönstret.

Samma övning kan innebära en relativt låg, måttlig eller hög intern senbelastning beroende på patientens:

• kraftproduktion i muskler;
• senans geometri;
• tvärsnittsarea;
• materialegenskaper.

Den praktiska förändringen är alltså inte att överge befintliga rehabiliteringsprinciper, utan att bli mindre säkra på att en övjetikett i sig säger något om belastningen. En bilateral övning kan vara för enkel för vissa, men precis lagom för andra. Som fysioterapeuter bör vi sikta på att ordinera patientanpassade övningar för rehabilitering vid akillestendinopati – inte bara generella, protokollbaserade övningar. Genom att justera de externa belastningarna som vi redan gör, och genom att samtidigt ha koll på patientens specifika interna belastning, bör vi kunna individualisera vår ordination utifrån den person vi har framför oss – i stället för att bara följa en generell progression.

Den stora begränsningen är att studien utgår från att cirka 5–7 % töjning är terapeutiskt optimalt, trots att detta inte har visats hos personer med hälsenerelaterad tendinopati. Studien visar vilka övningar som förutspåddes kunna nå det intervallet. Den visar dock inte att det förbättrar utfallet att nå dit.

Referens

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Ämnesspecifik biomekanik påverkar sensträckningar hos patienter med hälsenesmärta. Scientific Reports, 15(1).