Inledning

Den bästa tillgängliga evidensen för patellofemoral smärta rekommenderar träning som en förstahandsbehandling. Men osäkerheten om vilken typ av övning som ska genomföras kvarstår. Quadricepsfokuserade övningar och höftfokuserade övningar eller en kombination av båda har föreslagits. Eftersom det inte finns många studier som jämför båda alternativen syftade denna likvärdighetsprövning till att minska denna lucka genom att undersöka två vanliga typer av träning för patellofemoral smärta.

Metoder

Denna randomiserade kontrollerade studie genomfördes i Danmark och omfattade patienter som remitterades av en primärvårdsläkare till Institutet för idrottsmedicin på Köpenhamns sjukhus. De hade patellofemoral smärta som var kliniskt diagnostiserad, och dessutom hade de en smärtskattning på 3 eller mer på en 10-gradig skala under ADL-aktiviteter. Smärtdebuten var smygande, atraumatisk och kvarstod i minst 4 veckor. Dessutom måste minst tre av följande kriterier vara uppfyllda: smärta i främre delen av knäet i samband med långvarigt sittande, upp- eller nedstigning i trappor, hukande, eller smärta under eller efter aktiviteter.

Träningsformerna för patellofemoral smärta var antingen quadricepsövningar eller höftövningar. I den första ingick sittande knäextension, knäböj och framåtlutade utfall. De höftfokuserade övningarna omfattade musselskal, sidoläge/stående höftabduktion och framåtlutad/stående höftextension. Varje deltagare fick individuella instruktioner om hur varje övning skulle utföras. Åtta till tolv repetitioner utfördes och målet var att de sista repetitionerna skulle vara svåra, utan att påverka rörelsekvaliteten. Därför användes elastiska band, fria vikter och kroppsvikt för att individuellt anpassa övningarna och skapa tillräcklig belastning. När deltagarna klarade av att utföra 14 repetitioner fick de instruktioner om att öka motståndet.

Det primära effektmåttet var förändringen från baslinjen i Anterior Knee Pain Scale (Kujala Score - AKPS) vid vecka 12. Poängen varierar mellan 0-100 och höga poäng indikerar mindre patellofemorala symtom. Den minsta kliniskt viktiga skillnaden är 8-10 poäng.

Resultat

Tvåhundra deltagare fördelades lika mellan höft- och quadricepsövningar. Vid baslinjen hade de liknande egenskaper. De var i genomsnitt 27 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 22,6. 69% var kvinnor. Följsamheten till de inplanerade träningspassen var i genomsnitt 77%.

Det primära resultatet visade att gruppen som tränade quadriceps förbättrades med 7,6 poäng. Detta var 7,0 poäng för höftträningsgruppen. Detta resulterade i en icke-signifikant gruppskillnad på 0,6 procentenheter. Ingen av åtgärderna var således överlägsen den andra. En viss försämring av symtomen noterades hos 14 deltagare och antalet set och repetitioner eller ROM i viktbärande övningar minskades därefter. De sekundära resultaten uppvisade samma trend.

Frågor och funderingar

Vad var orsaken till att ett av träningsprogrammen inte var överlägset? Hade övningarna för låg belastning? Författarna nämner att belastningarna bestämdes individuellt och justerades vid behov i enlighet med detta. Men ingen information gavs om förekomsten eller frånvaron av dessa förlopp i studiepopulationen. Därför är det svårt att bedöma. Deltagarna instruerades att endast utföra 3 övningar. Detta kan ha varit för enformigt eftersom ADL-aktiviteter kräver mer. Som ett kompletterande hemträningsprogram skulle jag verkligen inte överkomplicera saker och ting, men när detta är den enda interventionen (inga övervakade sessioner) kan det ha skapat för lite variation. I synnerhet quadricepsgruppen tränas endast i sagittalplanet. Detta kan delvis vara orsaken till att MCID på 8-10 poäng i AKPS inte överskreds.

Mot bakgrund av dessa resultat rekommenderas att man fortsätter med träningsprogram som kombinerar quadriceps- och höftövningar och lägger till variation i rörelserna. Idrotts- och aktivitetsspecifik träning och övningar längs hela rörelsekedjan är fortfarande grundpelaren i behandlingen av patellofemoral smärta.

Prata nördigt med mig

Baslinjekaraktäristiken visar en redan hög Kujala-poäng i båda grupperna (>70/100). Detta kan delvis förklara bristen på förbättringar, eftersom det kan ha lett till en "ceiling effect". En annan orsak kan vara bristen på handledning och patient-terapeut-relation. Dessutom var följsamheten självrapporterad, men eftersom inga behandlingssessioner övervakades kan den ha överskattat den verkliga följsamheten till träningsprogrammet. I intention-to-treat-analysen används data från alla deltagare i enlighet med deras tilldelning. Även här kan bristande följsamhet till programmet snedvrida resultaten.

Budskap att ta med sig hem

12-veckors quadriceps- och höftfokuserade övningar är lika effektiva mot patellofemoral smärta, även om ingen av dem kunde ge kliniskt meningsfulla resultat. Urvalet hade redan höga poäng på det primära resultatet vid baslinjen, vilket kan ha lämnat inget/lite utrymme för förbättringar. Andra variabler än styrka kan vara avgörande faktorer för att uppnå meningsfulla resultat för patienter med patellofemoral smärta.

Referens

Hansen R, Brushøj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Quadriceps- eller höftövningar för patellofemoral smärta? En randomiserad kontrollerad ekvivalensstudie. Br J Sports Med. 2023 maj 3:bjsports-2022-106197. doi: 10.1136/bjsports-2022-106197. Epub före utskrift. PMID: 37137673.