Inledning

Rotatorkuffsjukdom (RCD) är en av de främsta orsakerna till axelsmärta och funktionsnedsättning, och omfattar allt från tendinopati till fullhudstjockleksrupturer. Partiella rupturer i rotatorkuffen står för en betydande andel av dessa fall, men den optimala behandlingsstrategin är fortfarande oklar. Denna storskaliga översikt är den första som på ett heltäckande sätt sammanställer den tillgängliga evidensen om behandlingsalternativ för behandling av partiell rotatorkuffruptur, med målet att hjälpa kliniker att identifiera de mest effektiva strategierna.

Metoder

Denna systematiska översikt följer PRISMA-, PRISMA-S- och TRACiS-riktlinjerna.

Inklusions- och exklusionskriterier

Denna översikt inkluderade kliniska studier på engelska med vuxna (≥18 år) med bekräftade partiella rupturer i rotatorkuffen, diagnostiserade via klinisk undersökning eller bilddiagnostik. Både studier om kirurgisk och icke-kirurgisk behandling var inkluderade, inklusive jämförande studier och studier med en enskild behandlingsarm. Studier med individer utan symtom, djur- eller kadaverbaserade modeller samt in vitro-forskning exkluderades. 

Identifiering av studie 

Medicinska databaser genomsöktes systematiskt. För att få en heltäckande överblick inkluderade författarna studier som utvärderade antingen behandlingsmetoder var för sig, vilket möjliggjorde indirekta jämförelser inom ett brett kunskapsunderlag. Icke-kirurgiska interventioner slogs ihop till en enda kategori, trots att metoderna som beskrivs i litteraturen skiljer sig åt. Den här metoden ökade inkluderingen och minskade risken för urvalsbias, samtidigt som författarna lyfte att den också kan öka den kliniska heterogeniteten och påverka tolkningen av resultaten.

Screening och datainsamling 

Två oberoende granskare screenade titlar, sammanfattningar och fulltexter och extraherade data enligt i förväg definierade inklusions- och exklusionskriterier. Eventuella skillnader löstes genom diskussion med en tredje författare. För varje studie extraherades utfallsdata från den slutliga uppföljningsbedömningen, med Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score och Visual Analog Scale (VAS) som primära utfallsmått.

Analys av data

Författarna använde vägda medelvärden för att jämföra de samlade utfallen mellan kirurgiska och icke-kirurgiska grupper, vilket gjorde en absolut jämförelse möjlig mellan studier. Medelskillnader beräknades endast inom de kirurgiska undergrupperna när direkta jämförelser fanns tillgängliga.

En random-effects-modell användes för att ta hänsyn till heterogenitet mellan studier, som bedömdes med hjälp av I², τ² och chi-två-statistik. Heterogenitetsnivåerna tolkades utifrån vedertagna tröskelvärden, från låg till betydande. Skogsgrafer (forest plots) användes för att visuellt presentera sammanvägda skattningar och variation mellan studier.

Statistisk signifikans sattes till p < 0,05. När data inte räckte för en metaanalys användes deskriptiv statistik i stället. Sammanfattningsvis tog författarna uttryckligen hänsyn till heterogenitet och dess potentiella påverkan på tolkningen av de sammanvägda resultaten.

Resultat

33 studier ingick i den systematiska översikten, med totalt 1 818 deltagare 

Artroskopi vs. konservativ (icke-kirurgisk) behandling 

En studie på nivå IIc med 127 patienter jämförde artroskopisk kirurgi (n = 50) med icke-kirurgisk behandling (n = 77) vid rupturer i rotatorkuffen, där data specifikt togs fram för partiella rupturer.

Med ASES-poängen gav kirurgisk behandling en tydligt större förbättring än den icke-kirurgiska metoden vid handläggning av partiell rotatorkuffruptur. En större andel av patienterna i den kirurgiska gruppen fick en påtaglig förbättring avseende både axelns smärta och funktion jämfört med den icke-kirurgiska gruppen. Mer specifikt förbättrades 88% av de kirurgiskt behandlade patienterna med mer än 30% från utgångsläget jämfört med 61% i den icke-kirurgiska gruppen, och 86% uppnådde mer än 50% förbättring jämfört med 44% av de icke-kirurgiskt behandlade patienterna.

Sammantaget visade artroskopisk behandling bättre resultat än konservativ behandling i den här studien, baserat på funktions- och smärtmått.

Artroskopi 

En nivå II RCT med 78 patienter jämförde omedelbar artroskopisk reparation av rotatorkuffen med fördröjd reparation efter sex månaders icke-kirurgisk behandling för partiell reva i rotatorkuffen. Utfallsmått var bland annat Constant Score (CS), ASES-score och VAS.

Båda grupperna visade signifikanta förbättringar i samtliga utfall jämfört med utgångsläget. Efter sex månader hade gruppen som genomgick initial icke-kirurgisk behandling bättre ASES och lägre VAS-poäng. Skillnaden försvann dock vid uppföljningen efter tolv månader, då båda grupperna visade jämförbara resultat.

Det här är en viktig begränsning kopplad till tidpunkter: att dra slutsatsen att en strategi är ”överlägsen” baserat på resultaten efter sex månader skulle vara missvisande, eftersom den skenbara skillnaden mellan grupperna inte längre fanns vid tolv månader. I det här fallet tyder resultaten snarare på en skillnad i återhämtningens hastighet eller tidpunkt än på ett tydligt överlägset utfall.

Debridement vs rekonstruktion

Två studier (n = 125) jämförde debridering (n = 59) med rekonstruktion (n = 66) vid partiella rupturer i rotatorkuffen, med uppföljning efter 18 månader. Utfallsmåtten inkluderade Constant Score (CS), ASES-score och VAS.

Båda studierna visade signifikanta förbättringar inom gruppen från före- till efter-operation. Resultaten skilde sig dock mellan studierna i jämförelserna mellan grupperna. I en av studierna uppvisade rekonstruktionsgruppen signifikant större förbättringar än debrideringsgruppen i samtliga utfall. I motsats till detta fann den andra studien inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna.

Transtendon vs. skada fullbordad återbildning 

En transtubbar/reparation bevarar den intakta delen av senan och lagar den partiella skadan på plats. I stället omvandlar man vid en reparation av ”tear completion” först den partiella skadan till en fullhudsskada (full thickness) innan man reparerar den. Den teoretiska fördelen med transtubbar/reparation är att den inhemska senvävnaden bevaras, medan tear completion kan ge bättre visualisering och enklare åtkomst vid reparation.

Denna analys omfattade fem studier (n = 342) som jämförde reparation via senskede (transtendon repair) (n = 170) och reparation med komplett senruptur (tear completion repair) (n = 172). De flesta var RCT-studier (nivå II evidens), med en studie på nivå III. Utfallen omfattade Constant Score (CS), ASES-score och VAS, med uppföljning från minst sex månader upp till tre år.

I alla studier gav båda kirurgiska metoderna signifikanta förbättringar jämfört med utgångsläget i samtliga rapporterade utfallsmått. När man dock jämför transtendon-teknik med metoder för ”tear completion” sågs inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna.

Ytterligare två studier som fokuserade exklusivt på transtendinös reparation (n = 85) visade också postoperativ förbättring, men utan statistiskt signifikanta fynd. Sammantaget verkar båda metoderna ha liknande effekt, med konsekventa förbättringar inom grupperna men utan tydlig överlägsenhet för den ena metoden jämfört med den andra vid hantering av partiell ruptur i rotatorkuffen.

Icke-kirurgisk behandling 

Totalt ingick 22 studier med 1 146 patienter som undersökte icke-kirurgiska behandlingar vid partiella rotatorcuffrupturer. De flesta var RCT-studier (evidensstyrka nivå II), med en studie på nivå III och en på nivå IV. För analysens skull grupperades alla icke-kirurgiska insatser i en och samma kategori, trots stor variation i behandlingstyper (t.ex. injektioner, fysioterapi, stötvågsbehandling och biologiska behandlingar). Detta medför betydande klinisk heterogenitet och kan begränsa direkta jämförelser mellan enskilda interventioner.

Sammanfattningsvis rapporterade de flesta studierna tydliga förbättringar inom gruppen över tid när det gäller smärta och funktion. Mellan grupperna däremot visade jämförelserna blandade resultat. Vissa interventioner visade sig vara bättre än andra eller placebo, till exempel PRP, natriumhyaluronat, nervblockader, behandlingar med fettvävs-härledda stamceller och extrakorporeal stötvågsbehandling. I flera av studierna presterade dessa bättre än kortisoninjektioner eller skenbehandling.

Ändå fann många studier inga statistiskt säkerställda skillnader mellan behandlingsgrupperna, vilket belyser att evidensen är blandad mellan de icke-kirurgiska metoderna. Sammantaget, även om icke-kirurgisk behandling i regel förbättrar utfall, finns det ingen enskild konservativ åtgärd som konsekvent har presterat bättre än de andra i alla studier.

Ruptur som den huvudsakliga komplikationen 

Av tio studier om kirurgisk behandling vid partiella rupturer i rotatorkuffen bedömde fem risken för omruptur som utfall. Oftast användes postoperativ bilddiagnostik med Sugaya-klassifikationen.

Överlag var re-rupturfrekvensen låg (6,3 %) i studierna. De flesta analyserna visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan kirurgiska tekniker. Däremot framkom vissa mönster: i en studie rapporterades en högre re-rupturfrekvens vid reparation med tear completion jämfört med transtendinös reparation, särskilt vid bursasida-rupturer, medan en annan studie bara såg re-rupturer i gruppen med tear completion. Andra studier rapporterade antingen inga re-rupturer alls eller inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Flera studier rapporterade inte alls retear-frekvens eller nämnde dem bara i diskussionen, vilket belyser bristande konsekvens i rapporteringen. Sammantaget är slutsatser om skillnader i retear-frekvens mellan olika kirurgiska metoder fortfarande begränsade på grund av det låga antalet händelser, variationer i kirurgiska tekniker och heterogen rapportering.

Bedömning av metodologisk kvalitet 

Risk för bias bedömdes med hjälp av Cochrane Risk of Bias Tool för både randomiserade och icke-randomiserade studier. Av de 33 inkluderade studierna var 28 RCT-studier med i regel robusta randomiseringsmetoder, vilket bidrog till att minska selektionsbias.

Sammantaget var risken för prestations- och urvalsbias låg till måttlig, till stor del på grund av att man ofta använde blindning. Attritions- och detektionsbias var också i allmänhet väl kontrollerad. Däremot identifierades rapporteringsbias som en tydlig och återkommande angelägenhet i studierna.

Sammanfattningsvis var den övergripande metodologiska kvaliteten blandad, från väl genomförda studier med låg risk för bias till andra med högre risk i flera olika domäner.

Metaanalys 

På grund av metodskillnader och variation i hur utfall rapporteras ingick endast 25 studier i den statistiska jämförelsen. Vissa studier exkluderades av särskilda skäl: Två studier uteslöts eftersom standardavvikelse saknades, och en studie uteslöts eftersom den saknade en relevant jämförelsegrupp.

Dessutom exkluderades fyra studier som endast rapporterade VAS-utfall från den statistiska analysen, eftersom fokus låg på ASES och Constant Score (CS).

Frågor och funderingar

Den konservativa behandlingsgruppen omfattade ett brett spektrum av insatser, inklusive fysioterapi, kortisoninjektioner, trombocyt-rik plasma (PRP) och andra icke-operativa tillvägagångssätt. Dessa metoder skiljer sig tydligt åt både i verkningsmekanismer och i styrkan i det vetenskapliga underlaget för deras användning. Genom att samla dem i en enda kategori för ”konservativ vård” antar analysen underförstått en grad av klinisk likvärdighet som kanske inte speglar verklig praxis.

Denna heterogenitet försvårar tolkningen av resultaten. Ett gynnsamt utfall som observeras i den konservativa gruppen kan i första hand bero på en enda effektiv intervention, medan andra bidrar marginellt eller inte alls. Omvänt kan en sammanvägning av både mycket effektiva och mindre effektiva behandlingar minska de skillnader som går att se mellan konservativ och kirurgisk behandling. Studien tar därför i första hand upp den övergripande frågan om kirurgi är bättre än konservativ vård, men ger begränsad insikt i vilka specifika interventioner som är mest effektiva.

Ellmans klassifikation kategoriserar partiella rupturer i rotatorkuffen utifrån djup och lokalisation, från låggradiga (<3 mm) till höggradiga (>6 mm) skador. Även om tidigare forskning tyder på att rupturens svårighetsgrad kan hänga ihop med symtomens belastning och behandlingsrespons, har klassifikationens tillförlitlighet och kliniska nytta ifrågasatts. I den här analysen togs denna faktor inte på ett meningsfullt sätt i beaktande, vilket understryker att framtida forskning behövs för att bättre identifiera vilka patienter som mest sannolikt gynnas av kirurgisk respektive konservativ vård för hantering av partiell ruptur i rotatorkuffen. I det här sammanhanget kan klassificering av rupturens svårighetsgrad vara en viktig variabel för att stratifiera patienter och vägleda mer individanpassade behandlingsspår.

Prata nördigt med mig

Denna systematiska översikt och metaanalys kombinerade, eller “poolade”, utfallsmått från flera studier som utvärderade antingen kirurgisk eller konservativ behandling av partiella rupturer i rotatorkuffen. När man poolar data på det här sättet ökar den statistiska styrkan och kan ge mer precisa uppskattningar av behandlingseffekter än enskilda studier ensamma. Däremot, eftersom få studier direkt jämförde kirurgi och konservativ vård inom samma prövning, uppskattades behandlingseffekterna via indirekta jämförelser mellan separata patientgrupper. Sådana analyser är i sig mer känsliga för bias, eftersom skillnader i baslinjekaraktäristika, rupturens svårighetsgrad och studiedesign kan påverka utfallen oberoende av själva interventionerna.

En särskilt viktig begränsning är att den sammanslagna jämförelsen mellan kirurgisk och icke-kirurgisk vård främst baserades på slutliga uppföljningsvärden – snarare än på standardiserade jämförelser vid specifika tidpunkter. Det innebär att studier som bedömde utfall vid olika tidpunkter i återhämtningen kan ha slagits ihop, trots att behandlingseffekter kan förändras betydligt över tid. Därför kan slutsatsen att ”kirurgi är överlägset icke-kirurgisk vård” överskatta underlaget: den tydliga fördelen kan delvis spegla skillnader i tidpunkt för uppföljning, och de observerade skillnaderna låg kvar under nivåer som anses kliniskt viktiga.

En tydlig begränsning i analysen var den betydande statistiska heterogeniteten som författarna rapporterade. Enligt forskarna berodde den här heterogeniteten sannolikt på skillnader i studiedesign, patienternas demografi och tårarnas egenskaper mellan de inkluderade studierna. Den här variationen gör det svårt att avgöra om de observerade skillnaderna i utfall verkligen speglar behandlingseffekten – eller om de påverkas av skillnader i de populationer som jämförs. 

Intressant nog verkar heterogenitet vara särskilt tydlig i analyser som jämför kirurgiska och konservativa tillvägagångssätt. Detta kan sannolikt förklaras av att en stor variation av interventioner ingår i kategorin konservativ behandling. Däremot var heterogeniteten lägre i jämförelser mellan olika kirurgiska tekniker, vilket tyder på större metodologisk och klinisk homogenitet i dessa studier – och möjligen mer robusta och tillförlitliga sammanvägda (poolade) skattningar i den här undergruppen.

Användning av mer avancerade statistiska metoder, såsom mixed-effects-modeller som tar hänsyn till tårsvårighetsgrad och andra relevanta patientegenskaper, skulle potentiellt ha kunnat minska heterogeniteten och hjälpa till att identifiera subgrupper som i högre grad sannolikt skulle ha nytta av antingen kirurgisk eller konservativ behandling. 

Budskap att ta med sig hem

• Kirurgisk behandling ger något bättre resultat än konservativ vård, men skillnaderna ligger generellt under gränser som brukar räknas som kliniskt viktiga. Det tyder på att det finns begränsad reell överlägsenhet i vardagen.
• Tidiga skillnader mellan grupperna ska inte automatiskt tolkas som verklig överlägsenhet i behandlingen, eftersom åtminstone en jämförelse visade att en signifikant skillnad vid sex månader försvann vid tolv månader.
• Uppgiften att kirurgi är överlägset konservativ behandling bör tolkas med viss försiktighet, eftersom den sammanlagda analysen till stor del byggde på indirekta jämförelser vid slutlig uppföljning mellan studier med olika uppföljningstid, och skillnaderna låg kvar under gränser som är kliniskt meningsfulla
• Konservativ behandling är fortfarande ett relevant förstahandsalternativ för hantering av partiell ruptur i rotatorkuffen, och de flesta patienter upplever meningsfulla förbättringar vad gäller smärta och funktion.
• ”Konservativ behandling” är mycket heterogen (fysioterapi, injektioner, PRP osv.), vilket innebär att resultaten inte kan hänföras till en enda åtgärd.
• De övergripande slutsatserna visar att hanteringen av partiella rupturer i rotatorkuffen inte bör reduceras till en enkel motsättning mellan ”operation vs rehab”.
• Aktuell evidens pekar på ett behov av individuella bedömningar, snarare än en lösning som passar alla.
• Patientfaktorer som tårens allvarlighetsgrad, symtombild och funktionsbegränsning är troligen avgörande för utfall, men de integreras inte konsekvent i den nuvarande evidensen.
• Ellmans klassifikation kan vara relevant för gruppering, men dess kliniska nytta och tillförlitlighet är fortfarande begränsad, vilket visar att det behövs bättre prediktiva verktyg.
• Framtida forskning bör fokusera på att ta reda på vilka patienter som har mest nytta av specifika konservativa eller kirurgiska åtgärder, snarare än att jämföra breda behandlingskategorier.

Referens

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Kirurgisk jämfört med icke-kirurgisk behandling vid partiella rotatorkuffrupturer: en systematisk översikt och metaanalys av sammanslagna studier med indirekt jämförelse. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).