Inledning

"Ska den här övningen vara så smärtsam?" är något du skulle ha hört när du skrev ut den till patienter med rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP). Viss smärta i samband med träning är okej, men för det mesta vill vi inte göra det särskilt svårt att uthärda. Det motsatta gäller i denna studie där avsikten var att undersöka de potentiella fördelarna med smärtsam träning för kronisk RCRSP. Fördelarna med styrketräning för detta tillstånd har studerats ingående och därför används det vid rehabilitering av RCRSP för att öka belastningskapaciteten och toleransen i axeln. Motståndsträning inducerar också endogen hypoalgesi och aktiverar de smärthämmande mekanismerna uppifrån och ner. I den systematiska översikten och metaanalysen av Smith 2017 framkom måttliga bevis för att smärtsamma övningar potentiellt kan ha en fördel jämfört med smärtfria övningar på kort sikt. Hypotesen är att ju mer smärtan ökar under ett träningspass, desto mer smärthämning kan uppstå.

Metoder

Denna studie var en förstudie med fyra huvudsyften. Den första var att titta på följsamhet och biverkningar. Den andra var att studera den tid som krävdes för att samla in uppgifterna. Som ett tredje mål sökte studien återkoppling från deltagarna och sjukgymnasterna. Det fjärde syftet var att undersöka effekterna av smärtsam träning för att lindra kronisk RCRSP.

Deltagarna var mellan 18 och 65 år gamla. De hade haft axelsmärta i den anterolaterala axelregionen i minst 3 månader. I vila var den maximala smärtnivån 2/10 på den verbala NRS-skalan. Minst 3 positiva tester av följande krävdes:

• Smärta under Neer-test
• Smärta under Hawkins-Kennedy-test
• Smärta med Jobe-test
• Smärtsam båge mellan 60° och 120°.
• Smärta eller svaghet vid motståndstest för extern rotation

Varje besök hos sjukgymnasten varade i ungefär 30 minuter, varav 15-20 minuter bestod av träningsbehandling (träning mot smärta) och 10-15 minuter av manuell terapi (med fokus på att sträcka ut axelns bakre mjukdelar).

Totalt hölls nio övervakade träningspass under en 12-veckorsperiod. Varje vecka under de första fem veckorna hölls ett övervakat träningspass och två icke-övervakade hemträningspass genomfördes. De återstående sessionerna fördelades över de följande 7 veckorna, där 3 icke-övervakade sessioner planerades in under de oövervakade veckorna.

Den behandlande fysioterapeuten kunde välja 4 övningar att ordinera för varje enskild deltagare och dessa valdes från en lista med möjliga övningar. De omfattade följande:

• Pressa upp på en stol, armarna i extension och extern rotation, knäna böjda 90°, fullt bilateralt fotstöd
• Tryck upp på en stol, bilateralt stöd på tåspetsarna
• Tryck upp på en stol, ensidigt fotstöd (t.ex. 1 ben utsträckt)
• Pressa upp på en stol, ensidigt stöd för tåspetsarna
• Tryck upp på ett bord, bilateralt stöd på tåspetsarna
• Tryck upp på ett bord, ensidigt stöd på tåspetsarna
• Tryck upp på ett bord, inget fotstöd
• Tryck upp på köksbänken, bilateralt stöd på tå
• Tryck upp på köksbänken, ensidigt stöd med tåspetsarna
• Tryck upp på köksbänken, inget stöd för foten

Tryck ut

• Tryck ut på väggen med båda armarna
• Tryck ut på väggen med den berörda armen (visas inte på bilden)
• Tryck ut mot väggen med den drabbade armen och sträck ut det kontralaterala benet
• Tryck ut på köksbänken med båda armarna
• Tryck ut på köksbänken med den påverkade armen
• Tryck ut på köksbänken med den drabbade armen, med kontralateralt ben utsträckt
• Tryck ut på bordet/skivan med båda armarna
• Tryck ut på bordet/skivan med den drabbade armen
• Tryck ut på bordet/skivan med den drabbade armen, med kontralateralt ben utsträckt
• Tryck ut på lägre höjd/trappa
• Tryck ut på golvet

Extern rotation mot väggen

• Extern rotation på sidoplanka, stående mot väggen (avstånd 1 fot)
• Samma övning som 2, stöd på en fot
• Öka fotavståndet till väggen (2 fot)
• Samma övning som 3, stöd på en fot
• Sidoplanka med extern rotation på köksbänk/ryggstöd av soffa
• Samma övning som 5, stöd på en fot
• Sidoplanka med extern rotation på bord/skiva
• Samma övning som 7, stöd på en fot
• Sidoplanka med extern rotation i horisontellt läge (golv, säng...)
• Samma övning som 9, stöd på en fot

Vältning över huvudet

• Glid på väggen med båda armarna, lite* avstånd från väggen (visas inte på bilden)
• Glid på väggen med båda armarna, lite avstånd från väggen, ett ben utsträckt (visas inte på bilden)
• Glid på väggen med båda armarna, större* avstånd från väggen
• Glid på väggen med båda armarna, större avstånd från väggen, ett ben utsträckt
• Glid på väggen med den påverkade armen, lite avstånd från väggen
• Glid på väggen med den påverkade armen, lite avstånd från väggen, ett ben utsträckt
• Glid på väggen med den påverkade armen, större avstånd från väggen
• Glid på väggen med den påverkade armen, större avstånd från väggen, ett ben utsträckt
• Glid på köksbänken med båda armarna
• Glida på köksbänken med den drabbade armen
• Glid på bordet/skivan med båda armarna
• Glida på bordet/skivan med den drabbade armen
• Glid på golvet från knästöd med båda armarna
• Glid på golvet från knästöd med den drabbade armen

Samma progression kan göras med hjälp av en skumrulle på väggen (eller ett kuddöverdrag hemma)

*Litet avstånd motsvarade 1 fot, större avstånd motsvarade 2 fot

Övning med graderat elastiskt band

• Extern rotation vid 0° abduktion
• Extern rotation med graderat elastiskt band (10 kg), armbågen flexad
• Extern rotation med graderat elastiskt band (15 kg), armbågen flexad
• Extern rotation med graderat elastiskt band (20 kg), armbågen flexad
• Extern rotation med graderat elastiskt band (25 kg), armbågen flexad

Extern rotation vid 90° abduktion

• Extern rotation i overheadposition med graderat elastiskt band (10 kg), armbågen böjd
• Extern rotation i overheadposition med graderat elastiskt band (15 kg), armbågen böjd
• Extern rotation i overheadposition med graderat elastiskt band (20 kg), armbågen böjd
• Extern rotation i overheadposition med graderat elastiskt band (25 kg), armbågen böjd

Horisontell adduktion

• Horisontell adduktion med graderat elastiskt band (10 kg), armbågen flexad
• Horisontell adduktion med graderat elastiskt band (15 kg), armbågen flexad
• Horisontell adduktion med graderat elastiskt band (20 kg), armbågen flexad
• Horisontell adduktion med graderat elastiskt band (25 kg), armbågen flexad

Under övningarna krävdes en smärtnivå på mellan 4 och 7 på en verbal NRS-skala. Av de fyra övningarna skulle en utföras i en smärtframkallande riktning, medan de övriga tre övningarna utfördes i en icke smärtframkallande riktning, men det säkerställdes att de var smärtsamma genom att lägga till motstånd.

Smärtan under träning minskade under de tre sista veckorna av programmet. Detta gjordes för att "ge patienten möjlighet att träna i ett mindre smärtsamt intervall efter neuromuskulära anpassningar som skett i den föregående fasen".

Resultat

Tolv deltagare ingick i studien och de var i genomsnitt 50 år gamla. De hade haft symtom i cirka 6,5 månader, och i de flesta fall var den dominerande armen drabbad.

När det gäller det första målet följde 88% av deltagarna minst 7 av 9 övervakade träningspass, medan denna siffra sjönk till 50% av deltagarna som genomförde minst 22 av 27 icke-övervakade träningspass i hemmet.

Sjukgymnasterna uppgav att det var svårt att tillhandahålla 4 smärtsamma övningar under hela studieperioden. Vissa deltagare återhämtade sig mycket snabbt, medan andra blev omotiverade av att smärtan blev outhärdlig. När det gäller följsamheten till hemövningarna ignorerades ofta rådet att utföra övningarna med en vilodag emellan eller så ökade idrottsdeltagandet, vilket påverkade smärtnivåerna.

De patientrapporterade resultatmåtten för de deltagare som följde behandlingen visade att 3 av 8 uppnådde en signifikant minskning av SPADI, med en skillnad som översteg MCID på 20 poäng. En av dem hade en signifikant förändring under MCID.

Frågor och funderingar

En kombination av 3 av 5 axeltester måste vara positiv. Var det för att bekräfta förekomsten av RCRSP eller var det för att inkludera en strukturerad och standardiserad axelundersökning?

Hur informerade de P om varför man tränar i smärta för RCRSP? Fick de en förklaring till att träning genom smärta faktiskt kan hjälpa dem att bli bättre? För du måste motivera någon riktigt bra för att få dem att gå igenom smärta, men då kan detta ge en positiv förväntan som kan förvirra effekterna. Så mycket intressant att se ytterligare forskning om detta ämne.

Bortfallet vid uppföljningen var stort, vilket kan leda till att programmets genomförbarhet ifrågasätts. Var det för intensivt? Bör mer övervakning inkluderas?

Prata nördigt med mig

Detta var en genomförbarhetsstudie, vilket innebär att det inte förekom någon randomisering eller blindning. Men vad kan vi lära oss av det och vilka är de första resultaten? Studiens motivering stöds av den systematiska översikten av Smith et al (2017), som fann att smärtsamma övningar ger en liten men betydande fördel jämfört med smärtfria aktiviteter. Men de visade också att det inte finns någon säker fördel med en viss behandling framför en annan på medellång och lång sikt. De drog därmed slutsatsen att framgångsrika resultat inte nödvändigtvis kräver att smärta förekommer under terapeutisk träning för kronisk muskuloskeletal smärta.

Övningarna valdes på ett pragmatiskt sätt från en lista med 8 möjliga övningar. Det nämndes inte hur övningarna valdes ut. Det är dock bättre att undvika en behandling som passar alla än att göra det, eftersom det ger en mer rättvisande bild av verkligheten.

Följsamheten till studien mättes endast hos 8 deltagare, medan 12 var inkluderade. Därför kommer följsamheten sannolikt att vara mycket lägre än de rapporterade 88 och 50%. Det verkar som om det är svårt att motivera deltagarna att fortsätta träna när de har ont.

Alla deltagare nådde inte det förutbestämda smärtintervallet på NRS mellan 4 och 7/10. Med hänsyn till medelvärdet för smärta i fyra övningar för varje övervakad session under de första 9 veckorna tränade fyra patienter (57%) mellan 4 och 7 på verbal NRS, medan tre (43%) inte nådde detta intervall. Detta är ett problem för studiens validitet eftersom syftet med studien (smärtsam träning för kronisk RCRSP) inte uppnåddes. Det kan därför vara så att det finns undergrupper av deltagare som kan uthärda smärtan, medan andra kan vara ovilliga att gå vidare.

Effekten av att träna sig till smärta studeras, men den kompletteras med manuell terapi. Detta är mer än ett komplement eftersom det tog hälften av behandlingstiden. Det vore bättre att hänvisa till "effekten av träning mot smärta i kombination med manuell terapi". Den manuella behandlingen var inriktad på stretching av axelns bakre mjukdelar, men inga ytterligare detaljer gavs.

Budskap att ta med sig hem

Detta var ett första steg för att fastställa om det är möjligt att träna mot smärta vid kronisk RCRSP. Studien visade att det var svårt att genomföra och att patienterna antingen återhämtade sig snabbt eller avstod från att träna på grund av att smärtan blev outhärdlig. Det kan vara möjligt att den manuella behandling som gavs förvirrade resultaten. Följsamheten var inte god för de oövervakade sessionerna och följsamheten för de övervakade sessionerna undersöktes endast hos 8 av de 12 inkluderade deltagarna. Studien hade bara en grupp och procedurerna var inte randomiserade, det verkar som om detta är det enda sättet att dra slutsatsen om den möjliga effektiviteten av att träna mot smärta för kronisk RCRSP.

Referens

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.