Inledning

Diskussionen om användningen av öppna övningar för rörelsekedjan efter en ACLR-rekonstruktion pågår fortfarande. Flera studier hittills pekar dock på att det är säkert att göra dessa övningar med öppen rörelsekedja efter en ACLR. De tyder på att dessa övningar har potential att öka den tidiga muskelaktiveringen av quadriceps-musklerna, som är avgörande för knäets stabilitet, och leda till en efterföljande tidigare funktionell återhämtning. Andra är oroliga för att sådana övningar ökar slappheten hos transplantatet i knäleden, särskilt när ett hamstringssenetransplantat används. Denna studie ville därför fördjupa sig i detta ämne och jämföra tillägget av övningar med öppen rörelsekedja efter ACLR till ett traditionellt rehabiliteringsprogram med sluten rörelsekedja med enbart övningar med sluten rörelsekedja.

Metoder

För att göra denna jämförelse mellan rehabilitering med öppen kinetisk kedja efter ACLR och rehabilitering med sluten kinetisk kedja granskades 53 motionsidrottare (21 kvinnor, 32 män) retrospektivt. De var mellan 18 och 40 år gamla och genomgick en korsbandsoperation med ett hamstringstransplantat. Deras främre korsbandsskada orsakades av ett icke-kontakttrauma. Endast främre korsbandsrupturer med samtidiga meniskskador fick inkluderas, men andra komplexa ligamentskador eller osteokondrala lesioner uteslöts.

Interventionsgruppen fick en blandning av övningar med sluten och öppen rörelsekedja för hamstrings- och quadricepsmusklerna. Övningarna med öppen rörelsekedja introducerades två veckor efter korsbandsoperationen. Till en början utfördes dessa utan motstånd. Innan motstånd till de öppna övningarna i rörelsekedjan lades till var deltagarna tvungna att uppfylla följande krav:

• En poäng på stroke-testet som är lägre än 1+.
  • Hur betygsätter man stroke-testet?
  • 0: producerar ingen våg med det laterala nedåtgående slaget
  • Trace: producerar en liten våg med det laterala nedåtgående slaget
  • 1+: en stor våg återvänder med det laterala nedåtgående slaget
  • 2+: utgjutningen återgår spontant till medialsidan efter uppåtgående rörelse (utan lateral nedåtgående rörelse)
  • 3+: det är omöjligt att flytta ut någon av utgjutningarna från den mediala aspekten
• Knä-ROM från 0° till 110°Aktiv rak benlyftning utan fördröjning
• Skillnaden i laxitet mellan benen mindre än 1,5 mm vid ett 134N laximetritest med en GNRB-enhet.

Övningarna med öppen rörelsekedja i interventionsgruppen bestod av isokinetiska isolerade benförlängningar och sittande bencurls. De utförde dessa isokinetiska övningar 3 gånger per vecka med visuell feedback och under 10 uppsättningar med 8 repetitioner i en hastighet av 60° per sekund. Motståndet var 60 % av deras MVIC. De öppna övningarna med rörelsekedjan utfördes i slutet av den första månaden efter korsbandsoperationen. Rörelseomfånget var begränsat till övningar mellan 0° och 30°. Detta ökade successivt 45 dagar efter ACLR.

Kontrollgruppen deltog i ett program 3 gånger i veckan med tidiga viktbärande och slutna rörelsekedjeövningar.

Båda grupperna utvärderades efter 1, 3 och 6 månader och det primära resultatet var den främre knälaxiteten. Detta mättes med en GNRB-enhet på både ACLR-knäet och det icke-opererade knäet. Den isokinetiska dynamometern användes för att beräkna muskelstyrkan i quadriceps och hamstrings.

Resultat

De inkluderade deltagarnas egenskaper var inte normalfördelade och det fanns en signifikant skillnad i ålder mellan interventions- och kontrollgrupperna. Tidsåtgången för bedömning 1 och 2 var inte normalfördelad.

Den primära resultatanalysen visade att det inte fanns någon signifikant skillnad i främre knälaxitet mellan grupperna.

Uppgifter om enskilda deltagare analyserades också och visade inte heller här några signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller främre knälaxitet.

När det gäller styrkan i quadriceps visar resultaten att det fanns en signifikant skillnad på 0,5 Nm/kg till förmån för interventionsgruppen efter 3 månader. Detta var inte fallet efter 6 månader. På samma sätt var styrkan i hamstringsmuskeln signifikant högre i interventionsgruppen efter 3 månader, och denna skillnad kvarstod efter 6 månader.

Frågor och funderingar

Genom att mäta deltagarnas styrka varje vecka kunde författarna noggrant anpassa motståndet i övningarna utifrån den procentandel MVIC som krävs. Bedömning och omprövning är avgörande för att veta var man ska börja och vart man ska sikta i rehabiliteringen.

Tidpunkten för de mätningar som gjordes i denna studie var inte normalfördelad. Tabell 1 visar medelvärden och standardavvikelser för tidpunkterna för utvärderingarna (T1, T2 och T3). Trots att de inte är normalfördelade verkar bedömningstidpunkterna vara ganska lika mellan grupperna. Detta kan bero på en rad olika faktorer, bland annat att vissa individer testas tidigare eller senare än andra. På grund av den ojämna tidpunkten kan det skilja sig åt hur resultaten förstås och jämförs mellan de två grupperna. För att garantera kvaliteten och tillförlitligheten i sina studieresultat måste forskarna vara medvetna om dessa variationer i schemaläggningen av utvärderingarna. Tyvärr förklarades detta inte bättre. Om det fanns en stor skillnad i tidpunkten för bedömningarna mellan grupperna skulle detta kunna ha lett till skillnader i styrkeökningar och knälaxhet.

Prata nördigt med mig

Det fanns ingen skillnad i främre laxitet mellan grupperna. Den mängd laxitet som observerades i denna studie var lägre än den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 2 mm. Författarna hävdade därmed med säkerhet att det är säkert och till och med fördelaktigt att lägga till dessa öppna övningar för rörelsekedjan efter ACLR när det gäller att stärka musklerna. För att minska belastningen under de öppna övningarna för rörelsekedjan efter ACLR använde författarna dubbelt benstöd på tibia under de isokinetiska övningarna.

Det primära resultatet var den främre knälaxiteten. Styrkevinsterna är således sekundära resultat som verkar lovande, men vi kan inte helt förlita oss på detta resultat. Eftersom deltagarna utförde övningarna på en isokinetisk dynamometer kan styrkeökningen bero på en tillvänjningseffekt. Eftersom styrkan inte mättes vid baslinjen kan vi inte heller dra några slutsatser om detta resultat.

Naturligtvis är en isokinetisk dynamometer en dyr och specialiserad utrustning som inte alla kliniker har råd med. Vad vi kan lära oss av den här studien är att genom att varje vecka bedöma den minimala isometriska frivilliga kontraktionen (MVIC) och justera belastningen i övningarna med öppen kinetisk kedja efter ACLR i enlighet med detta, kan vi med säkerhet lägga till träning med öppen kinetisk kedja i rehabiliteringsplanen. Detta konstaterades också i Aspetars riktlinjer för klinisk praxis om rehabilitering efter rekonstruktion av främre korsband av Kotsifaki et al. (2023).

En begränsning i denna studie är att grupperna skilde sig åt baserat på ålder och att detta inte undersöktes som en kovariat. Dessutom var det en icke-randomiserad och retrospektiv studie. Två olika rehabiliteringscenter användes och det är möjligt att detta påverkade resultaten. Det kan till exempel ha rekryterat olika populationer. Den här studien belyser vikten av övningar med öppen rörelsekedja efter korsbandskirurgi, men resultaten bör undersökas ytterligare för att vara helt säkra.

Budskap att ta med sig hem

Det primära resultatet av denna studie är att vi inte behöver vara rädda för att öka den främre knäledens laxitet när vi ordinerar tidiga övningar för rörelsekedjan. Särskilt när det införs gradvis efter att idrottarna uppnått vissa krav (som anges ovan). Det verkar som om tillägget av dessa övningar med öppen rörelsekedja kan underlätta styrkeökningar efter 3 och 6 månader i hamstrings, men detta bör undersökas ytterligare. Det är dock viktigt eftersom hamstrings fungerar som en bakre tibialtranslator, som hjälper korsbandet att förhindra en främre translation av tibia i förhållande till femur. När en av hamstringssenorna används för rekonstruktion av främre korsbandet är det dessutom särskilt viktigt att öka styrkan i hamstrings för att återfå dess normala funktion.

Referens

Forelli F, Mazeas J, Zeghoudi Y, Vandebrouck A, Duffiet P, Ratte L, Kakavas G, Hewett TE, Korakakis V, Rambaud AJM. Intrinsic graft laxity variation med öppen kinetisk kedjeträning efter främre korsbandsrekonstruktion: En icke-randomiserad kontrollerad studie. Phys Ther Sport. 2024 Mar;66:61-66. doi: 10.1016/j.ptsp.2024.01.009. Epub 2024 Feb 6. PMID: 38335650.