Inledning

Skuldergördeln utsätts för höga krav hos friska, aktiva individer. Ändå kan de som har drabbats av en eller flera traumatiska främre axelluxationer uppleva en försämrad axelrelaterad livskvalitet. De kan löpa risk att drabbas av återkommande axelluxationer i framtiden och behandling för att förhindra eller minimera denna risk är att rekommendera. Generellt sett ordineras vanligtvis rotatorkuffövningar med låg belastning och rörelseomfång. Men eftersom axeln måste stå emot stora krafter, särskilt under sportaktiviteter, anses en mer specifik rehabilitering vara överlägsen. Mot bakgrund av detta verkar det relevant att rikta in sig på de globala neuromuskulära och proprioceptiva systemen. Denna överlägsenhetsstudie undersökte effekterna av neuromuskulära övningar för främre axeldislokation jämfört med ett standardiserat hemträningsprogram.

Metoder

Denna RCT var utformad för att jämföra ett övervakat progressivt neuromuskulärt träningsprogram med ett självhanterat hemträningsprogram. De neuromuskulära övningarna för främre axeldislokation utfördes i interventionsgruppen enligt följande.

De neuromuskulära övningarna för främre axelluxation omfattade 7 övningar som riktade sig mot glenohumeral- och skuldermusklerna. Varje övning hade 7 progressionsnivåer (bas till elit), där övningar på basnivå utfördes varje dag (2×20 repetitioner) och övningar på elitnivå utfördes 3 gånger i veckan (2×10 repetitioner). Övningarna utfördes under en period av 12 veckor och varje session tog cirka 45 minuter att genomföra. Förutom de övervakade sessionerna gavs även hemövningar. Här hittar du information om båda programmen.

Det hemmabaserade träningsprogrammet bestod av 4 övningar med endast 2 progressionsnivåer. De hade endast 1 inledande övervakat sjukgymnastikbesök och fick broschyrer och övningsbeskrivningar. Patienterna fick utföra övningarna under 12 veckor, 3 gånger i veckan (2×10 repetitioner).
Det intressanta resultatet var den totala poängen för Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) vid 12-veckorsuppföljningen. Denna skala sträcker sig från 0-2100 där ju lägre poäng desto bättre. Den rapporterade minimala kliniskt viktiga skillnaden uppges vara 250 poäng.

Resultat

Tjugoåtta deltagare fördelades slumpmässigt till varje grupp och av dessa var 27 i gruppen med neuromuskulär träning och 24 i gruppen med hemträning tillgängliga för analys efter 12 veckor. De inkluderade personerna var mestadels män (88%) och i genomsnitt 25,8 år gamla (+/-5,8 år) i interventionsgruppen och 26,2 år gamla i hemträningsgruppen (+/-6,4). De flesta hade fått sin dominanta axel ur led (89% och 93% i interventionsgruppen respektive hemträningsgruppen) och detta inträffade oftast genom ett fall på armen (46% och 54%), följt av en olycka under idrottsaktiviteter (32% i båda grupperna; författarna kategoriserade detta som "annat" och det inträffade under fotboll, gymnastik, brottning och motocross). Hos en minoritet uppstod dislokationen genom drag i armen (14% och 11%) eller genom en yttre kraft mot axeln (7% och 4%). För de flesta av försökspersonerna var detta deras första främre luxation (64 och 67%).

Den genomsnittliga förändringen av WOSI totalpoäng var 655,3 (95% KI, 457,5 till 853,0) i gruppen som utförde neuromuskulära övningar efter axelluxation. I gruppen som utförde hemövningarna var den genomsnittliga förändringen 427,2 (95% KI, 245,9 till 608,6). Detta ledde till en genomsnittlig skillnad mellan grupperna på -228,1 procentenheter.

Frågor och funderingar

Försökspersonerna som följde den neuromuskulära träningen uppnådde större förbättringar i det primära utfallet WOSI. Skillnaden mellan de båda grupperna var statistiskt signifikant, men författarna konstaterar att denna skillnad inte nådde upp till den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 250 poäng. MCID kan dock inte användas för att tolka skillnader mellan två interventionsgrupper eftersom varje interventionsgrupps skillnad är ett medelvärde av alla försökspersoner i den gruppen. Istället bör detta MCID utvärderas inom båda grupperna och där uppnådde uppenbarligen båda grupperna MCID.

Om man tittar på dessa resultat är det uppenbart att det hemmabaserade programmet utförde mycket färre övningar än interventionsgruppen som fick neuromuskulära övningar för främre axelluxation. Det faktum att mer träning utförs i interventionsgruppen kan sannolikt ha en gynnsam effekt på det primära resultatet. Att inte bara utföra fler övningar utan också utveckla dessa övningar genom 7 nivåer kommer sannolikt att ha större effekt än att utföra 4 grundläggande övningar med endast 2 nivåer. En mer logisk jämförelse hade enligt min mening varit ett lika doserat, men mindre specifikt träningsprogram. Det hade varit intressant att se hur kontrollgruppen skulle ha presterat genom att göra samma övningar, men bara på grundnivå (utan progression mot elitnivå som i interventionsgruppen). Kan du förvänta dig samma fördelar av ett rehabiliteringsprogram som är mindre intensivt än ett program som utförs oftare och som är mycket mer progressivt och intensivt? Därför är jag inte säker på om detta kan vara en likvärdig komparator. Förvånande för mig är det faktum att interventionsgruppen inte presterade bättre än kontrollgruppen när man tittar på de övningar i detalj som utfördes av båda grupperna. Möjligen var 12-veckorsperioden för kort för att åstadkomma mer förbättring, eller så uppnådde inte alla deltagare i interventionsgruppen elitens progressionsnivåer? Deltagarna från båda grupperna uppgav dock att de var nöjda med båda programmen och inga allvarliga biverkningar inträffade.

Prata nördigt med mig

Enligt protokollet måste deltagarna ha minst två positiva testresultat på testerna för oro, omlokalisering och överraskning för att vara kvalificerade kandidater. Studien avvek dock från protokollet eftersom många av dessa patienter inte hade några kliniska tecken på instabilitet i den främre axeln. Detta verkar lite konstigt men återspeglar återigen det faktum att ett kliniskt test inte alltid återspeglar en individs klagomål. De inkluderade deltagarna måste uppleva enkelriktad främre axelinstabilitet, och det verifierades radiologiskt att åtminstone en primär eller återkommande främre luxation hade ägt rum. Dessutom måste patienterna rapportera svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet under den senaste veckan. Jag tycker att det är lite märkligt att författarna inkluderar deltagare med en förstagångsluxation av axeln och kallar dem för att ha enkelriktad främre axelinstabilitet. För nästan två tredjedelar av deltagarna var den främre axelluxationen dessutom deras första axelluxation. Snarare hade dessa deltagare en traumatisk axelluxation, men det betyder inte att alla dessa individer hade axelinstabilitet.

Minst 36 deltagare per grupp krävdes enligt beräkningen av urvalsstorleken. Ändå randomiserades endast 28 försökspersoner till varje grupp. Så detta är en viktig begränsning att ha i åtanke. En annan viktig begränsning i denna studie är att vi inte kan säga exakt vad som orsakade behandlingseffekten. Det kan vara de olika övningarna, övervakningen och vägledningen, den neuromuskulära aspekten eller en kombination. Även placebo kan ha påverkat resultaten, eftersom de deltagare som utförde neuromuskulära övningar för främre axelluxation övervakades och därför kan ha haft bättre förväntningar.

Budskap att ta med sig hem

Neuromuskulära övningar för främre axelluxation är säkra och effektiva när det gäller att förbättra axelrelaterad livskvalitet. Både grupperna som utförde neuromuskulära övningar och hemövningar visade förbättringar inom gruppen över MCID, den senare mindre. Den här studien ger dig två träningsprogram som du kan använda: det mer frekventa och intensiva programmet kan ges till mycket motiverade patienter eller patienter som vill ha personlig rehabövervakning. Hemmaprogrammet kan ges till dem som har tidsbrist eller mindre motiverade personer.

Referens

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromuskulära övningar förbättrar axelns funktion mer än standardövningar hos patienter med traumatisk främre axelluxation: En randomiserad kontrollerad studie. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Publicerad 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Läs mer om detta

Lyssna på mig:

Avsnitt 034: Ortopedi & fysioterapi 101 med Dr. Jorge Chahla

Titta här: