Inledning

Neurogent thorakalt utloppssyndrom är, trots att det är vanligare än vaskulärt thorakalt utloppssyndrom, ett relativt sällsynt tillstånd. Med en incidens på 2 till 3 fall per 100 000 personer och år är risken att drabbas av neurogent thorakalt utloppssyndrom mycket mindre än risken att drabbas av t.ex. cervikalt radikulärt syndrom. Trots att det är ganska sällsynt bör vi kunna ha detta tillstånd i bakhuvudet som en differentialdiagnos när en patient uppvisar smärta, sensoriska och motoriska avvikelser, trots att provokationstesterna för cervikalt radikulärt syndrom är negativa. 

Eftersom tillståndet är sällsynt är litteraturen det också. Trots att rehabilitering rekommenderas som standardvård är komponenterna och detaljerna i sådana interventioner dåligt beskrivna, vilket leder till en evidensbas av låg kvalitet, vilket konstaterades i en Cochrane-översikt från 2014. Därför syftar den aktuella scopinggranskningen till att uppdatera området 

Metoder

En scoping review genomfördes i syfte att identifiera och beskriva bedömnings- och rehabiliteringskomponenterna vid neurogent thoraxutloppssyndrom och för att ge en inblick i det kliniska resonemanget bakom de strategier som identifierats. 

Godkända studier var litteraturöversikter, systematiska översikter, Cochrane-översikter, primära empiriska studier, behandlingsriktlinjer och kliniska kommentarer. Studierna inkluderade deltagare som var 16 år eller äldre. När studierna undersökte behandlingsstrategier måste det vara en del av konservativ eller preoperativ vård. Studier av postoperativ vård var inte berättigade till denna scoping review. Studierna måste vara publicerade på engelska och från år 2000. Studier som inkluderade patienter med arteriellt eller venöst thorakalt utloppssyndrom exkluderades.

Resultat

Sammanlagt 29 studier ingick i denna scoping review. De vanligaste studietyperna som inkluderades var litteratur-/berättelseöversikter eller expertutlåtanden (n = 13), följt av: prospektiva studier (n = 4), randomiserade kontrollerade studier (RCT), retrospektiva analyser och konsensusstudier (alla n = 3), fallrapporter (n = 2) och en tvärsnittsstudie.

Fysisk bedömning

Sexton av 18 studier (89%) beskrev provokationstester för neurogent thoraxutloppssyndrom: 

• Roos/ÖST(89%)
• ULTT (77%) beskrevs, men inte vilken
• Adson's test (56%)

Elva studier (61%) beskrev palpation av pectoralis- och scalene-musklerna samt supraklavikulärrummet och subkorakoidrummet som metoder för att diagnostisera tillståndet. Tio studier (56%) beskrev hållning och bedömning av skulderblad och bröstkorg. 

Endast i tre studier utvärderades rörligheten i det första revbenet, och i en studie gavs en blick på andningsbedömningen. 

Rehabiliteringskomponenter

I de flesta av de inkluderade studierna som beskrev rehabiliteringsinsatser (17/19) ingick träning som ett centralt inslag. Stretching (n = 15), styrketräning (n = 14), neural rörlighet (n = 7) och diafragmatisk andning (n = 6) var de vanligaste träningskomponenterna som påträffades. Ytterligare rehabiliteringsinterventioner var: "Posture Improvement" (n = 13), "Manual Therapy" (n = 10), "Adjuncts" (n = 8), t.ex. tejpning eller hängslen, och råd om "Activity Modification" (n = 7). Endast en studie föreslog att man skulle använda en "psykosocialt informerad behandling". 

Information om interventionens frekvens, varaktighet och dosering var sparsamt beskriven i de inkluderade studierna, med ingen relevant information om dosering i 10 artiklar. Vid beskrivningen av stärkande övningar för NTOS föreslogs i fyra studier en metod med "hög repetition, låg vikt". 

Scalene- och pectoralmusklerna (n = 10) var de muskler som oftast nämndes i beskrivningarna av stretchövningar. Skapulastabilisering (n = 9) var det vanligaste inslaget i styrkeövningarna, följt av mellersta och nedre trapezius och serratus anterior (n = 5). Minimala uppgifter om andra neurala rörlighetsövningar än "neural glides" för övre extremiteterna (n = 6) lämnades, och inga ytterligare uppgifter om diafragmatiska andningsövningar lämnades i någon av de sex studierna.

Kliniskt resonemang

Vissa studier gav insikt i kliniska resonemang. Med tanke på prognosI två studier av samma författare identifierades signifikanta skillnader mellan de patienter som förbättrades med enbart rehabilitering (31%) och de som inte gjorde det (69%). De som förbättrades hade mindre ömhet vid palpation, mindre positiva CDC-tecken (Clinical Diagnostic Criteria), mindre allvarliga CBSQ- (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) och SF-12- (Short Form 12) fysiska komponentpoäng och kunde tolerera ett längre EAST-test innan de misslyckades. I två studier föreslogs att varaktiga livsstilsinterventioner och posturala modifieringar samt ett stillasittande arbete var positiva prognostiska faktorer för rehabiliteringsrespons. Å andra sidan var fetma, depression, tidigare trauma mot övre extremiteterna och kroniska symtom negativa prognostiska faktorer.

Beträffande beslut om hanteringEn subklassificering av neurogent thorakalt utloppssyndrom föreslogs i en konsensusstudie av medlemmarna i European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Denna subklassificering kan vägleda rehabiliteringsbeslut. Enligt denna konsensus bör patienter med atrofi och objektiv svaghet (NTOS 1) remitteras för akut bedömning inför eventuell operation. Deltagare utan svaghet eller atrofi (NTOS 2 och 3a) kan hänvisas till konservativ behandling, och endast om de inte svarar på konservativ behandling kan kirurgiskt ingrepp övervägas. Personer med cervikoscapulär (NTOS 3b) eller diffus (NTOS 3c) cervikoscapulär (NTOS 3b) eller diffus (NTOS 3c) cervikoscapulär (NTOS 3b) eller diffus (NTOS 3c) cervikoscapulär (NTOS 3b) eller diffus (NTOS 3c) cervikoscapulär

I en annan konsensusstudie av arbetsgruppen International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (INTOS) Hand Surgery föreslogs 3 till 6 månaders konservativ vård för alla NTOS-patienter, utom för dem med objektiv svaghet och atrofi (NTOS 1).

Diagnos

Som ett sekundärt syfte ville granskningen ta reda på hur diagnosen neurogent thorakalt utloppssyndrom fastställdes i de inkluderade studierna. Sexton av 29 studier (55%) diskuterade diagnosen. Nio av 16 (56%) studier citerade Society of Vascular Surgeons kliniska diagnoskriterier eller Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS) kliniska diagnoskriterier, eller båda. Andra studier var mindre explicita men nämnde kombinationer av EAST, ULTT och Adson's test, med avsaknad av andra, mer sannolika diagnoser. 

I en studie beskrevs de mest förekommande elementen i de kliniska diagnostiska kriterierna för CORE-TOS i deras studie (n = 150 patienter). Följande faktorer förekom hos mer än 90% av patienterna: smärta (99%), symtom som förvärrades av högläge (97%), ömhet vid palpation av skalentriangeln/subcoracoidalrummet (96%), domningar, parestesier eller svaghet i arm och/eller hand (94%) samt ett positivt EAST-test (94%). De minst förekommande positiva faktorerna var tidigare fraktur på nyckelbenet/första revbenet eller förekomst av ett revben i halsryggen (8%), tidigare operation av halsryggen eller perifera nerver (20%), tidigare behandling för ipsilateral TOS (21%) och svagt handgrepp/intrinsic atrofi i handen (23%).

Två konsensusstudier betonade vikten av patienthistoria och klinisk undersökning, tillsammans med armsymtom som hänvisar till C8/T1-fördelningen. 

Mätningar

67% av studierna använde QuickDASH, 44% Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) och en tredjedel av studierna hänvisade till Short-Form 12 (SF-12). TOS Disability score, Pain Catastrophizing Scale och Zung Self-Rating Depression score rapporterades vardera två gånger. 

Fyra studier objektifierade greppstyrka, isokinetisk axelrotatorstyrka, förändringar i rörelseomfång eller ömhet vid palpation. 

Frågor och funderingar

Strategier för kliniskt resonemang "bedömdes subjektivt" av huvudförfattaren och diskuterades med den andra granskaren, baserat på dennes egen kliniska erfarenhet av att hantera NTOS. Detta kan innebära subjektivitet och klinisk partiskhet som har påverkat syntesen och tabelleringen av resultaten av det kliniska resonemanget. 

Men det är just det som är problemet med scoping reviews. Eftersom en scoping review är en typ av forskningssyntes som syftar till att kartlägga tillgängliga bevis på ett brett ämne eller en fråga, används den ofta som ett preliminärt steg till en mer fokuserad systematisk granskning eller för att klargöra ett koncept. Även om den är lämplig för att kartlägga den nuvarande behandlingshanteringen av NTOS och identifiera befintliga litteraturluckor, utvärderar den inte interventionens effektivitet (som en systematisk granskning skulle göra). Genom att följa PRISMA-SCR-riktlinjerna och använda Joanna Briggs Institutes metod för avgränsande granskningar förbättrades sökstrategins stringens och transparens. 

Den aktuella litteraturen utvärderades från 2000 till idag, men 22 studier har publicerats sedan 2020. En stor del av litteraturen behandlar bedömningen, och även om den är avgörande för att effektivt diagnostisera neurogent thorakalt utloppssyndrom är evidensbasen för rehabiliteringsstrategier fortfarande knapphändig. Vidare är en biomedicinsk betoning uppenbar, med endast en studie som diskuterar "psykosocialt informerad behandling", medan alla andra studier beskriver mer mekanistiska synsätt på "dekompression av neurovaskulära strukturer" och "öppning" av thoraxutloppet.

Det kliniska resonemanget som identifierades i de inkluderade studierna var ofta inkonsekvent. I vissa studier avrådde man till exempel från att använda övningar för neural rörlighet och motstånd av rädsla för att förvärra symtomen, trots att båda dessa övningar har en framträdande plats i de flesta rehabiliteringsbeskrivningar. Ett annat exempel är tillämpningen av manuell terapi på det första revbenet, vilket uppmuntrades i fem studier men uteslöts från ett rehabiliteringspaket i en RCT, eftersom de ansåg att det kunde förvärra smärtan. Detta är två inkonsekvenser, men det fanns fler än vad som exemplifieras här. De identifierade svagheterna i rehabiliteringen ökar betydelsen av mer forskning kring detta ämne, särskilt när det gäller hur man effektivt rehabiliterar tillståndet.

Prata nördigt med mig

En begränsning med en scoping review är att det inte görs någon bedömning av kvalitet eller risk för bias. Användningen av TIDieR-checklistan (Template for Intervention Description and Replication) är dock en styrka. Detta validerade verktyg hjälper till att ta fram konsekvent och detaljerad information om interventionskomponenter, vilket är avgörande när man försöker förstå hur rehabiliteringen utfördes i olika studier.

En annan begränsning i denna scoping review är att TIDieR-checklistan avslöjade en generellt dålig beskrivning av rehabiliteringskomponenterna när det gäller dosering och frekvens, vilket ytterligare komplicerar den redan komplexa rehabiliteringen. Eftersom de flesta studierna var litteratur-/berättelseöversikter eller expertutlåtanden (n=13) är evidensen mestadels av låg kvalitet, och författarna har redan nämnt att de uteslutit ett stort antal studier på grund av otillräckliga detaljer om rehabiliteringsparametrar. Detta understryker ytterligare utmaningen med att sammanfatta reproducerbara behandlingsprogram. 

Ett slående resultat är användningen av behandlingsmetoder för att "förlänga" pectoral- och scalene-musklerna, men omprövning är sällan fallet. Författarna beskriver också att bedömningen av muskellängden sällan görs på ett objektivt eller reproducerbart sätt, vilket ytterligare ifrågasätter relevansen av dessa bedömningar. 

Budskap att ta med sig hem

Denna genomgång bekräftar att den konservativa behandlingen av NTOS, främst genom sjukgymnastik, kretsar kring en uppsättning kärnkomponenter, men litteraturen är mycket vag när det gäller detaljerna. Det huvudsakliga målet med den behandling som identifierats i denna översikt är att skapa mer utrymme för nerver och blodkärl i bröstkorgens utlopp. Terapeuter använder ofta en kombination av specifika övningar - stretching av de spända musklerna på framsidan av nacken och bröstkorgen samt förstärkning av de muskler som stabiliserar skulderbladet. De innehåller också praktisk terapi, hållningsarbete och råd om hur man kan ändra på försvårande aktiviteter. Trots att dessa metoder är teoretiskt rimliga saknas omprövning och omvärdering. Endast en studie belyser vikten av psykosocialt informerad behandling och efterlyser mer psykosocialt baserade metoder för att stödja enbart biomedicinska resonemangsstrategier.ategier. 

Referens

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Fysikalisk bedömning och rehabilitering vid neurogent thoraxutloppssyndrom (NTOS): En översiktlig granskning. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub före tryckning. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.