Inledning

Kronisk huvudvärk på grund av migrän, huvudvärk av spänningstyp och cervikogen huvudvärk är bland de vanligaste orsakerna till huvudvärk inom sjukgymnastik. Många studier har fokuserat på aktiva och passiva behandlingar, men evidensen för dessa behandlingar är fortfarande låg. Om det finns tillgänglig evidens omfattar den oftast en multimodal interventionsarm, där vi inte vet vilken intervention som nu bidrar till de effekter som har konstaterats. Syftet med denna RCT var därför att undersöka effekterna av en träningsmetod med en enda komponent jämfört med en kontrollintervention på smärtintensiteten hos personer med kronisk huvudvärk.

Metoder

Under en period på 6 månader genomfördes en randomiserad kontrollerad studie på två platser i Finland. RCT-studien omfattade kvinnor i arbetsför ålder (18-60 år) som rapporterade att de haft huvudvärk i minst 8 dagar under de senaste 4 veckorna med en smärtintensitet på minst 4/10 på den visuella analogskalan (VAS). Dessutom krävdes en minimipoäng på 56 poäng på Headache Impact Test, vilket innebär en betydande påverkan på aktiviteter i det dagliga livet, för att få ingå i RCT-studien.

Interventionsgruppen genomförde ett 6 månader långt progressivt träningsprogram för nacke och axlar, bestående av sex moduler. I de tre första modulerna utfördes övningar med låg belastning medan de återstående modulerna krävde specifika styrkeövningar för nacke och överkropp, kompletterade med stretchövningar. Den första och andra modulen övervakades individuellt och de återstående fyra hölls i små grupper. Ett ytterligare hemträningsprogram vägleddes av en instruktionsbok och videor. Här uppmanades deltagarna att genomföra hemträningsprogrammet minst 6 gånger per vecka under de första 4 modulerna (de första 3 månaderna) och 4 gånger per vecka under de sista 3 månaderna.

Kontrollbehandlingen bestod av 45 minuters individuellt övervakade sessioner med 20 minuters s.k. placebo-transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). Dessa sessioner hölls en gång i månaden under 6 månader. Från och med den tredje sessionen utförde även deltagarna i kontrollgruppen samma 3 stretchövningar.

Smärtintensitet mätt med VAS från 0-10 var det primära resultatet av intresse.

Resultat

Det primära resultatet, huvudvärksintensitet, var lika vid baslinjen, med ett medelvärde på 4,7/10 i interventionsgruppen och 4,8/10 i kontrollgruppen. Under den 6 månader långa interventionen minskade huvudvärkens intensitet med -0,6 (standardavvikelse 1,3) i interventionsgruppen som utförde träningsprogrammet för nacke och axlar och med -0,4 (SD: 1,3) i kontrollgruppen. Det fanns ingen skillnad i smärtintensitet mellan grupperna.

Den genomsnittliga huvudvärksfrekvensen vid baslinjen var 4,5 (95% KI 3,9-5,1) och 4,4 (95% KI 3,6-5,1) i interventions- respektive kontrollgrupperna. I den första gruppen minskade detta med -2,2 (SD 2,3) dagar och i den senare med -1,2 (SD 2,9) dagar. Detta ledde till en signifikant skillnad mellan grupperna med en måttlig effektstorlek på 0,53, vilket gynnade interventionen med nack- och skulderövningar.

Den genomsnittliga veckodurationen av huvudvärksepisoder var 30,8 (95% KI 24,7-36,9) timmar per vecka i interventionsgruppen och 30,5 (95% KI 23,9-37,1) timmar per vecka i kontrollgruppen vid baslinjen. Detta minskade i båda grupperna, med 11,3 (SD 23,5) timmar per vecka i interventionsgruppen som utförde nack-skulderövningar och 5,6 (SD 26,0) timmar per vecka i kontrollgruppen. Detta ledde till en icke-signifikant skillnad mellan grupperna.

Frågor och funderingar

Andra resultat visade en ökning av uthållighetstiden för nackflexorerna med 22 sekunder i interventionsgruppen. Detta återspeglades också i andelen personer som uppnådde maximalt 180 sekunder på uthållighetstestet för nackflexorer. Vid baslinjen var detta 72% av deltagarna i interventionsgruppen och 79% av deltagarna i kontrollgruppen. Detta ökade till 93% av kvinnorna i interventionsgruppen och minskade till 71% i kontrollgruppen. Förbättringen av cervikal rotation var markant med 8° mer i interventionsgruppen.

Neck Disability Index och Headache Impact Test har endast genomgått mindre förändringar.

Smärtintensitet var det primära resultatet av intresse. Vid kroniska smärttillstånd är det tyvärr inte säkert att detta fullt ut återspeglar komplexiteten i den kroniska smärta som upplevs. Enligt min mening kan ett funktionellt resultat som primärt resultatmått ha varit av större värde. Faktum är att det är vad vårt yrke gör. Vi botar inte sjukdomar eller smärta. Med fysioterapi är avsikten att få någon att röra sig bättre och därigenom stimulera kroppens naturliga läkningsförmåga. Även om studien inte var tillräckligt kraftfull för att upptäcka skillnader i andra utfall, kunde huvudvärkens frekvens och varaktighet ha varit av större värde i stället för att använda smärta som utfall. Noterbart är att det inte fanns någon rapport om huruvida patienterna använde smärtstillande läkemedel eller inte. Den användes dock som en kovariat i analysen.

Det jag saknade i den här studien var en analys av svarsfrekvensen för att ta reda på om det skulle finnas undergrupper av människor som reagerar bättre på behandlingen. Särskilt som de personer med kronisk huvudvärk som ingick i denna studie hade olika huvudvärksorsaker (migrän, huvudvärk av spänningstyp, cervikogen huvudvärk, cervikal spondylos)

Prata nördigt med mig

Vissa aspekter av studiens metodik kan diskuteras. Patienterna informerades till exempel om randomiseringen till antingen nack-skuldra-övningsgruppen eller TENS-gruppen. Det skulle dock vara svårt att blinda patienterna, vilket är fallet i många fysioterapistudier, men människor kanske redan har en uppfattning om vilket behandlingsalternativ som är att föredra. Den behandlande fysioterapeuten var medveten om patientens tilldelning, vilket är logiskt. Ändå var det han som mätte den isometriska styrkan i nackens flexor- och extensormuskler. Detta kan, oavsiktligt, skapa viss partiskhet till förmån för den testade interventionen. Lyckligtvis var den isometriska styrkan inte det primära resultatmåttet, eftersom det potentiellt skulle ha kunnat påverka resultaten. Jag antar att andra resultat fångades upp genom frågeformulären och där var statistikern omedveten om gruppfördelningen, så i det primära resultatmåttet skulle detta inte vara ett problem.

En annan sak att tänka på är skillnaden i behandlingar mellan grupperna. Medan gruppen som tränade axlar och nacke följde totalt 8 övervakade sessioner, följde TENS-gruppen endast totalt 6 sessioner.

Viktigt att notera när det gäller tillämpbarheten av dessa resultat på din patientgrupp är att deltagarna med svåra degenerativa förändringar uteslöts från att delta i studien. Detsamma gäller för personer som deltar i regelbunden fysisk aktivitet tre eller fler gånger per vecka. Detta skulle innebära att dessa resultat inte skulle vara tillämpliga på mer aktiva deltagare som man kanske ser i klinisk praxis och på personer med svår degeneration (även om definitionen av svår inte specificerades). I vilket fall som helst applåderar jag författarna för att ha valt en mer stillasittande uppsättning deltagare att inkludera. Ofta när man ser inklusionskriterier för motionsstudier tenderar de att inkludera mer aktiva deltagare, som möjligen kan svara bättre eftersom de känner till fördelarna med motion.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie med axel- och nackövningar för personer med kronisk huvudvärk sågs ingen signifikant minskning av huvudvärkens intensitet under 6 månader jämfört med TENS. Frekvensen av huvudvärksepisoderna minskade dock mer i träningsgruppen under den 6 månader långa studien, med en måttlig effektstorlek.

Referens

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women: En randomiserad kontrollerad studie. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub före utskrift. PMID: 37097883. 

Ytterligare referens

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.