Inledning

Säkert har du hört talas om lumbopelvinrytmen och dess samband med ländryggssmärta. Utan att skylla på att det är den enda orsaken till ländryggssmärta kan det ibland vara en bidragande orsak till den mångfacetterade orsaken till kronisk ländryggssmärta. Lumbopelvinrytmen beskriver förhållandet mellan ländryggen och bäckenet under framåtböjning och återgång till upprätt position. De flesta människor böjer sig först i ländryggen och senare i rörelsen bidrar höfterna till rörelsen tillsammans med en framåtlutning av bäckenet. När man återgår till upprätt läge sker normalt en första höftextension och en bakåttippning av bäckenet innan ländryggen sträcks ut. Ibland använder människor mer ländryggsflexion för att böja sig framåt och mindre i andra leder som höft och knän. Detta förändrade rörelsemönster observeras ofta hos personer med ländryggssmärta och visade sig vara relaterat till funktionella svårigheter. Författarna till denna artikel menar att med tanke på förändringen i rörelsemönstret och sambandet med funktionella begränsningar kan det vara relevant att rikta in sig på det förändrade mönstret under utförandet av funktionella aktiviteter. Därför genomförde de den här studien där de jämförde motorisk träning för att ändra detta rörelsemönster med en grupp som fick styrketräning och rörlighetsövningar.

Metoder

I denna studie, som baserades på kinematiska data från en randomiserad kontrollerad studie, ingick 154 personer med kronisk ländryggssmärta i åldern 18-60 år. Deltagarna hade haft ländryggssmärta i minst 1 år men var inte i akut uppblossande smärta och var i övrigt friska.

De randomiserades till en grupp som fick motorisk träning eller till en grupp som utförde styrke- och flexibilitetsövningar. Utbildningen pågick under sex veckor och omfattade 6 sessioner à 1 timme en gång i veckan. Deltagarna i motorikträningsprogrammet fick lära sig att ändra specifika smärtframkallande rörelser och ersätta dem med en alternativ strategi.

"De primära målen med behandlingen var att träna deltagaren i att (1) minska mängden tidig rörelse i ländryggen relaterad till deltagarens LBP-klassificering (t.ex. flexion), (2) öka rörelsen i andra leder (t.ex. knän och höfter) och (3) undvika långvariga end range-justeringar av ländryggen i den specifika riktning som är relaterad till deltagarens LBP-klassificering."

Ett exempel (se bilden nedan): När en patients ländryggssmärta "klassificeras" som ett flexionsproblem försöker patienten ändra de dagliga aktiviteter som innefattar dessa flexionsrörelser. I grund och botten försöker de undvika denna rörelse. Detsamma gäller för alla andra riktningar.

Försökspersonerna i gruppen som tränade styrka och flexibilitet fick specifika övningar för att stärka alla bålmuskler (enligt riktlinjerna från American College of Sports Medicine) och förbättra bålens och de nedre extremiteternas flexibilitet i alla riktningar.

Data samlades in vid baslinjen, vid 6 veckor och vid en uppföljning efter 6 månader och inkluderade de tredimensionella koordinaterna för att analysera kinematiken under en funktionell uppgift som bestod i att plocka upp ett lätt föremål.

Resultat

Inte särskilt förvånande visade försökspersonerna i gruppen som tränade motorik ökade vinklar för knä- och höftflexion och minskad flexion av ländryggen när de plockade upp ett föremål, medan försökspersonerna i gruppen som tränade styrka och flexibilitet inte gjorde det. Försökspersonerna i gruppen som tränade motoriska färdigheter fick särskilt lära sig att undvika framåtböjning av ländryggen och att använda mer rörlighet i höfter och knän. Gruppen som utförde styrke- och rörlighetsövningar, där fokus inte låg på att förändra rörelsestrategin, fick inga sådana instruktioner. Därför verkar detta resultat mycket logiskt.

Frågor och funderingar

När jag läser den här artikeln får jag verkligen ledtrådar till varför de fokuserar på motorisk färdighetsträning för att rikta in sig på det förändrade rörelsemönster som de observerar hos personer med ländryggssmärta som utför funktionella aktiviteter. Även om alla kan ha olika rörelsestrategier och det enligt min mening inte finns någon "dålig" strategi, förstår jag att det i vissa fall kan vara nödvändigt att lära ut hur man rör sig "mer optimalt" för att till exempel tillfälligt avlasta provocerande strukturer.Det problem jag personligen har med den här artikeln när jag tittar på de kompletterande uppgifterna är att de ger så mycket nocebo-information (till exempel: "böj, vrid eller flytta inte ländryggen") och bryter ner komplexa rörelser i olika steg, vilket kan få det att verka lite robotaktigt (se bilderna nedan).

Är det faktum att detta mönster av minskad flexion av ländryggen bibehölls under 6 månader ett bra resultat? Personligen tror jag inte det. Ryggraden består av starka leder och kan böjas framåt. Varför skulle du inte röra dig i en riktning med en led som är utformad för att göra den rörelsen? Du kan böja knäna och du använder dem också när du behöver. Att använda ett annat rörelsemönster för att tillfälligt avlasta ett visst område håller jag verkligen med om. Men att undvika en viss rörelse i det dagliga livet och upprätthålla detta undvikande kan framkalla rädsloundvikande eller kinesiofobi, vilket också är mycket vanligt hos personer med kronisk smärta i ländryggen. Därför föreslår jag att man inte fokuserar på att undvika vissa rörelser utan snarare försöker optimera styrkan under den rörelsen och kontrollen över den rörelsen. 

Prata nördigt med mig

Denna studie var en planerad sekundär analys av kinematiska data från deltagare i en större kontrollerad studie. Effektanalysen baserades på det primära resultatet i den större studien, inte på det resultat som studerats här. Provstorleken beräknades för att upptäcka en minimal kliniskt viktig skillnad på 6 poäng på det modifierade Oswestry Disability Questionnaire. Ingen urvalsstorlek beräknades för de kinematiska uppgifterna här. I den här studien användes alltså en delmängd patienter från deras större RCT i en förplanerad sekundäranalys, men att studera kinematiken var inte det primära målet och bör därför tolkas med försiktighet.

Budskap att ta med sig hem

Människor använder ofta olika rörelsestrategier för att utföra en funktionell uppgift och det är helt okej! Vid ländryggssmärta kan dock ett förändrat rörelsemönster som endast använder ländryggsflexion vara provocerande, eftersom ländryggens extensorer ofta kan vara för svaga för att excentriskt kontrollera bålens rörelse. En tillfällig avlastning med hjälp av några strategier som används i detta dokument kan vara till hjälp. Men jag ifrågasätter relevansen av att undvika dessa rörelser och att upprätthålla detta förändrade rörelsemönster över tid. Även om det är intressant att läsa, skulle jag rekommendera att stärka och stärka personer med kronisk ryggsmärta snarare än att lära dem hur man undviker flexion av ländryggen.

Referens

Hooker, Q. L., Lanier, V. M., Roles, K., & van Dillen, L. R. (2022). Motorisk färdighetsträning kontra styrke- och rörlighetsträning för personer med kronisk ländryggssmärta: Förplanerad analys av effekter på kinematiken under en funktionell aktivitet. Klinisk biomekanik, 92, 105570.