Inledning

Som fysioterapeuter får vi många remisser från patienter med ryggsmärtor. De flesta av dem är ospecifika, men i vissa fall kan en specifik patologi föreligga. Diskbråck förekommer oftast i ländryggen och kan vara förknippade med neurologiska symtom som strålar ner i benet. Detta begränsar personens förmåga att delta i dagliga och arbetsrelaterade aktiviteter. För att motverka detta ordineras ofta sjukgymnastik. Det finns många alternativ för patienter med diskbråck, och motoriska övningar är ett av dem. Syftet med motoriska kontrollövningar är att aktivera ryggradens stabiliserande muskler för att optimera belastningen på ländryggen. Bålens djupa muskler, t.ex. multifidus, transversus abdominis och bäckenbottenmusklerna, rekryteras. Motoriska kontrollövningar har studerats vid ländryggssmärta, men hittills har inga metaanalyser genomförts för att undersöka dessa övningar hos patienter med diskbråck i ländryggen.

Metoder

I denna studie undersöktes effekten av motoriska kontrollövningar jämfört med andra vanliga interventioner såsom sjukgymnastledda interventioner, kirurgi och placebo/sham-behandling hos patienter med symtomatiska diskbråck i ländryggen. En systematisk granskning genomfördes för att inkludera kliniska prövningar som jämförde motoriska övningar med andra vanliga interventioner som allmänna övningar, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), kirurgi, placebo/sham, minimalistisk eller ingen intervention. Målgruppen var vuxna med refererad bensmärta (med eller utan ländryggssmärta) orsakad av diskbråck i ländryggen. Endast verkliga bråck var aktuella för denna studie, vilket innebär att diskutbuktningar inte ingick. Effekten av de motoriska kontrollövningarna studerades med avseende på smärta och funktionsstatus.

Resultaten av denna studie uttrycktes som medelvärden och standardmedelvärdesskillnader för smärta respektive funktionsstatus. Minimala viktiga skillnader definierades som en genomsnittlig skillnad på 15 för smärta och 10 för funktionsstatus. En negativ effektstorlek indikerar att MCT är mer fördelaktigt än jämförelsebehandlingen, vilket innebär att deltagarna har mindre smärta eller färre funktionella begränsningar.

Resultat

Sexton studier ingick i metaanalysen och totalt 861 patienter undersöktes under en medianperiod på 10 månader. Deltagarnas ålder varierade mellan 29-65 år och medelåldern var 54,38 (+/-9,81) år.

Resultaten delades upp i deltagare som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp och de som inte hade gjort det. Med tanke på smärtlindring hos patienter som opererades och gjorde motoriska övningar kunde smärtnivåerna förbättras på kort sikt jämfört med andra former av träning (MD -8,40 (95% KI -13,15 till -3,66)), men denna effekt var inte övertygande på medellång och lång sikt (medellång sikt MD -9,92 (-19,09 till -0,76); lång sikt MD -4,00 (-14,49 till 6,49)). Resultaten på medellång sikt är dock betydande. Motoriska övningar var inte bättre än andra fysioterapeutledda interventioner på medellång och lång sikt (MD -5,88 (-20,63 till 8,87) på medellång sikt; MD-0,12 (-7,88 till 10,24) på lång sikt). Den ger lika stor smärtlindring som operation på lång sikt hos dem som tidigare opererats för diskbråck i ländryggen (MD -1,20 (-13,66 till 11,26)). På kort sikt gav motoriska kontrollövningar en kliniskt viktigare smärtlindring än när ingen eller minimal intervention gavs eller när patienten skötte sig själv, men resultaten var inte entydiga. Om man tittar på konfidensintervallet skulle jag dock säga att resultaten inte är otvetydiga, utan att de inte är signifikanta (MD -19,50 (-41,77 till 2,76)). Författarna konstaterar att "på medellång och lång sikt visade resultaten att motorisk kontrollträning resulterar i en icke meningsfull smärtlindring jämfört med minimal intervention, självhantering eller ingen intervention". Men när vi tittar på konfidensintervallen ser vi att skillnaderna inte är signifikanta och därmed inte heller kliniskt meningsfulla: (MD på medellång sikt 5,03 (-3,84 till 13,90); MD på lång sikt 1,18 (-7,88 till 10,24)).

När det gäller funktionsstatus var resultaten enligt författarna inte övertygande när man jämförde motoriska övningar med andra former av träning på kort och medellång sikt (kortsiktig SMD -0,95 (-1,32 till -0,58); medellångsiktig SMD -0,77 (-1,32 till -0,22). Skillnaderna här är dock inte kliniskt relevanta, men de är statistiskt signifikanta, så jag förstår inte riktigt varför de betecknar bevisen som ofullständiga här. På lång sikt var övningarna för motorisk kontroll bättre än andra former av träning, vilket framgår av SMD på -2,49 (-3,19 till -1,78). Jämfört med andra sjukgymnastledda interventioner var övningar för motorisk kontroll statistiskt och kliniskt bättre på att förbättra funktionsstatus i stor utsträckning på kort sikt (SMD -2,30 (-2,69 till -1,64)). På medellång och lång sikt anger författarna att bevisen inte är övertygande, men att bevisen inte är signifikanta, vilket framgår av konfidensintervallen (SMD på medellång sikt -0,14 (-0,75 till 0,48); SMD på lång sikt 0,08 (-0,31 till 0,46)). Motoriska övningar är likvärdiga med kirurgi på lång sikt (SMD -0,30 (-0,82 till 0,23)). Men på kort sikt är motoriska övningar bättre för att förbättra funktionen än ingen intervention, minimalistisk intervention eller egenvård (SMD -1,34 (-1,87 till -0,81)).

Patienter som inte genomgick operation hade en stor klinisk och statistisk minskning av smärtan när de utförde motoriska kontrollövningar jämfört med TENS (genomsnittlig skillnad -28,85, 95% KI -40,04 till -17,66). Det fanns ingen skillnad i smärtlindring när man jämförde vattenbaserade eller landbaserade motoriska kontrollövningar på kort sikt. En statistiskt signifikant skillnad i smärtintensitet konstaterades mellan övningar för motorisk kontroll och allmän träning på medellång och lång sikt, men denna skillnad var inte kliniskt viktig (på medellång sikt: MD -7,30, 95% KI -14,38 till -0,22; lång sikt: MD -8,20, 95% KI -13,75 till -2,65).

Med tanke på funktionsstatus hos dem som inte genomgick operation gav motoriska övningar en stor klinisk fördel i form av förbättrad funktion jämfört med att få TENS på kort sikt (SMD -1,98, 95% KI -2,57 till -1,40). Motoriska kontrollövningar var inte överlägsna andra träningsformer på kort, medellång eller lång sikt för att förbättra funktionen (kortsiktig SMD 0,21 (-0,51 till 0,93); medellång sikt (SMD 0,04 (-0,46 till 0,53)). Konfidensintervallet visar dock att SMD var signifikant för långtidseffekten (SMD -0,83 (-1,35 till -0,31)). Det fanns ingen skillnad i funktionsstatus när man utförde land- eller vattenbaserade motoriska kontrollövningar (SMD 0,37 (-0,46 till 1,20)).

Frågor och funderingar

Fjorton studier bedömdes ha hög risk för systematiska fel och två studier hade viss risk för systematiska fel, vilket försvårar slutsatserna av granskningen. Dessutom var slutsatserna inte särskilt robusta och den övergripande säkerheten i bevisen var mycket låg till låg. Detta innebär att framtida forskning med stor sannolikhet kommer att förändra resultaten. Du kan använda motorisk kontrollträning för patienter med diskbråck i ländryggen, men förlita dig inte enbart på denna behandling. Jag tror att det viktigaste att ta med sig från den här forskningen är att träning av motorisk kontroll kan ha positiva effekter när det gäller att minska smärta och förbättra funktionen hos personer som genomgått eller inte genomgått ryggkirurgi. Den kan användas tillsammans med andra typer av övningar och är ett säkert behandlingsalternativ. Vinsterna kommer sannolikt att vara mer uttalade på kort sikt hos dem som inte genomgick operation, medan vinsterna hos dem som genomgick operation kommer att vara mer uttalade på lång sikt.

Det som är intressant med motorisk kontrollträning är att den utförs i flera steg: att lära sig utföra segmentell ryggradsstabilisering, att utföra den samtidigt som man utför andra rörelser, att integrera den under funktionella rörelser och aktiviteter samt under helkroppsrörelser. På så sätt används ett progressivt tillvägagångssätt för att anpassa patienten till olika funktionella aktiviteter, från ryggläge till enkla aktiviteter och så småningom till krävande funktionella rörelser som behövs i det dagliga livet. Jag tror att det inte är så mycket effekten av de motoriska övningarna som orsakar förbättringar av smärta och funktionsstatus. Enligt min mening är den gynnsamma effekten snarare resultatet av det progressiva tillvägagångssätt som används för att återföra patienten med ett symtomatiskt diskbråck i ländryggen till att delta i sin dagliga livsföring. Som med alla skador börjar du långsamt och går vidare till funktionella aktiviteter som kräver mycket av dig, eller hur? Så kanske behöver du inte hålla dig till den heliga graal som är "motoriska kontrollövningar för stabilisering av ryggraden", utan kan se den här typen av träning mer i ljuset av progressiv rehabilitering och återintegrering av funktionella aktiviteter. Många studier gick tyvärr inte in på dessa progressioner, och kanske finns det mer utrymme för förbättringar när detta görs i ytterligare studier.

Prata nördigt med mig

Bortsett från vad jag redan nämnt om den mycket låga till låga bevissäkerheten, utfördes metoden för denna granskning enligt reglerna. Resultaten har begränsats till de patienter som hade diskbråck i ländryggen, vilket innebär en förskjutning av pulposuskärnan genom annulus fibrosus. Diskutbuktningar har alltså inte beaktats här, vilket är viktigt att notera när man tolkar dessa resultat och vad de innebär för den kliniska verksamheten.

Budskap att ta med sig hem

Patienter som genomgår kirurgi kan ha nytta av att utföra motoriska övningar för att minska smärtan på kort och medellång sikt jämfört med andra former av träning och för att förbättra funktionsstatus på kort, medellång och lång sikt jämfört med andra övningar. Motorisk kontrollträning överträffar andra fysioterapeutledda interventioner på kort sikt och är bättre än ingen intervention, en minimalistisk intervention eller egenvård.

När patienterna inte opereras ger motorisk kontrollträning stora effekter i form av smärtlindring på kort sikt och funktionell förbättring jämfört med TENS. Att göra motoriska övningar kan minska smärtan mer än jämfört med allmän träning på medellång och lång sikt, men är likvärdigt med resultaten av andra övningar på kort, medellång och lång sikt.

Den enda kliniskt meningsfulla minskningen av smärta erhölls dock när motoriska övningar jämfördes med TENS på kort sikt, vilket framgår av den genomsnittliga skillnaden som var större än det fördefinierade MCID på 15 för smärta. Tyvärr var bevisnivån här låg och robustheten i detta resultat kunde inte bekräftas.

Referens

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Förbättrar motorisk kontrollträning smärta och funktion hos vuxna med symtomatiskt diskbråck i ländryggen? En systematisk genomgång och metaanalys av 861 försökspersoner i 16 studier. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub före utskrift. PMID: 35701082.