Inledning

Mellan 15-30% av patienterna med kronisk ländryggssmärta har dysfunktionssyndrom i den sacroiliacala leden (SIJDS). Smärtan kan förekomma i sätesregionen, nedre delen av ryggen, buken och till och med i hela den nedre extremiteten. Effekten av manipuleringar har undersökts och bekräftats i tidigare studier och är därför en rekommenderad behandling. Litteraturen är knapphändig när det gäller studier som undersöker manuell terapi - det vill säga utan manipulation. Denna studie syftar till att undersöka mobiliseringstekniker som läggs till i ett hemträningsprogram för SIJDS.

Metoder

Effekten beräknades på förhand och författarna drog slutsatsen att 64 deltagare skulle räcka, inklusive bortfall. Inklusionskriterierna var:

• SIJ-smärta under den senaste månaden, VAS ≥ 3/10
• Mellan 18-60 års ålder
• SIJDS enligt IASP:s riktlinjer:
  • Smärta runt SIJ
  • Positivt resultat på minst tre av sex validerade provokations- och rörelsepalpationstest: distraktions-, kompressions-, Gaenslen-, posteriort friktionstest, sakral tryck- och FABER-test

Uteslutningskriterierna var:

• Underliggande neurologiska brister i benet
• Sakroiliit
• Spondylolisthesis
• En fördiagnostiserad sjukdom i det centrala eller perifera nervsystemet
• Aktuell graviditet
• Reumatologisk sjukdom
• Hx av större kirurgi i nedre extremitet och ryggrad

Deltagarna delades in i två grupper:

Övningsgrupp

Stretching: Hamstringsstretch, höftadduktorstretch, piriformisstretch, quadricepsstretch, ett knä mot bröstet, båda knäna mot bröstet, rotation av nedre delen av bålen och bäckenrotation.

Styrka: isometrisk höftabduktions-/adduktionsstyrka och ländryggs-/höftstyrkesträning i magläge gavs som stärkande övningar

Programmering för både stretching och styrketräning: 2x/d, 5x/w, 3 veckor

Mobiliseringsgrupp

Mobiliseringar: främre innominat, bakre innominat, Maigne-teknik, A-Selling-teknik och Stoddart-kors-teknik

Programmering: 1x/v, 3 veckor

Resultat

Andelen kvinnliga patienter var 61% respektive 75% i tränings- och mobiliseringsgrupperna. Medelåldern var 37 år och BMI var 24.

I båda grupperna förbättrades VAS efter en vecka och en månad jämfört med baslinjen. Det fanns dock inga skillnader mellan grupperna för någon av tidpunkterna eller variablerna.

Prata nördigt med mig

Litteraturen om behandling av SIJD är knapphändig. Frågor som den som ställdes i den här rättegången behöver besvaras. Vi kan dock inte riktigt besvara den fråga som författarna ställde med denna studie. Det beror på flera saker.

För det första var rättegången inte registrerad. Även om det är synd, gör många författare inte det här. En registrering före rättegång lägger upp en plan som oftast kommer att följas. På så sätt kan författarna inte byta ut utfallsmått eller analysmetoder obemärkt för att uppnå ett visst önskat resultat.

En viktig aspekt som de tog upp var effektberäkningar. Forskargruppen angav dock inte vilket resultatmått de ville använda, utan endast en effektstorlek. En effektberäkning är viktig eftersom du vill minimera falska negativa resultat och indirekt falska positiva resultat. Ingen kraft innebär ingen användbar studie. Viktigt att notera är att denna beräkning avser ett utfallsmått, från ett visst tröskelvärde (effektstorlek 0,3 i detta fall), vid en viss tidpunkt och med en viss analys. Deras effektberäkning som visar tillräcklig effekt för en effektstorlek på 0,3 motiverar inte på något sätt flera mätningar vid flera tidpunkter.

Eftersom vi talar om resultatmått har du förmodligen lagt märke till bristen på rapportering i metodavsnittet. Ingen sådan angavs av författarna, och därför specificerades inte heller något primärt utfallsmått. Författarna mätte naturligtvis olika parametrar. De mätte totalt 19 variabler per grupp vid tre olika tidpunkter. Detta fungerar inte matematiskt enligt vad som anges ovan. Vi skulle behöva en enorm studie för att kunna få ut användbar information av 19 variabler.

Författarna mäter giltiga parametrar såsom VAS i vila och aktivitet, livskvalitet etc. Allt detta är viktigt men meningslöst på grund av designen. Vi kan inte kasta en massa variabler i väggen för att se vilken som fastnar. Det finns några åtgärder som enligt min mening skiljer sig åt. Författarna mätte SIJ-provokationerna igen. Manövrarna är giltiga, detta har testats här (även om detta nyligen också har ifrågasatts). Men när patienten blir bättre men fortfarande får ont av lårstötstestet, vad spelar det då för roll? Särskilt med tanke på att den här typen av tester har en hög andel falskt positiva resultat.

Nu till ingripandet. Denna studie är i formatet "A vs A+B ". Vanligtvis kommer det att gå bättre för den grupp som får "+ B"-behandlingen (manuell terapi). Inte nödvändigtvis på grund av specifika effekter, utan på grund av ökad uppmärksamhet (icke-specifika effekter, kontakt med leverantörer, face-validity, ...). Detta var inte fallet. Kan vi förklara det? Visst, studien hade otillräcklig styrka, vilket kan ha lett till falskt negativa resultat. En annan förklaring är att den administrerade manuella behandlingen inte ger några extra fördelar, men detta bör testas på nytt i en mer robust studie.

"Men patienterna blev bättre, det betyder att det fungerar - eller hur?" Inte riktigt. Om man går tillbaka till inklusionskriterierna kan man se att smärta under den senaste månaden var ett kriterium. Det innebär att akuta patienter kan komma att ingå i studien. Detta innebär i sin tur att naturhistoria (eller naturens läkekonst) kan förklara resultaten. Detta skulle ha kunnat åtgärdas med en kontrollgrupp. Författarna noterar dock med rätta att detta inte var genomförbart på grund av etiska begränsningar (att bjuda in någon till en studie och inte behandla dem suger).

Låt oss gå in på själva ingripandet. Författarna uppger att de gav ut stärkande övningar att utföra hemma. Övningarna var inte på något sätt stärkande. De kan kallas för motståndsövningar, men inte alla övningar har motstånd. Så låt oss bara kalla dem rörelser. Om dessa rörelser kan förmedla eventuella behandlingseffekter är en diskussion i sig. Jag är säker på att det finns olika åsikter. För den här studien spelar det inte ens så stor roll eftersom båda grupperna fick dem så att effekterna tar ut varandra. Vi är intresserade av effekterna av manuell terapi i den här studien, även om ett uttalande om detta egentligen inte kan göras på grund av de problem som beskrivs ovan.

Budskap att ta med sig hem

• Vi behöver fler högkvalitativa RCT-studier inom området smärta i sacroiliacaleden.
• Metoderna är viktiga i RCT-studier.
• Ett träningsprogram i hemmet kan fungera, men det kan också vara problemets naturliga historia.

Referens

Dogan, N., Sahbaz, T., och Diracoglu, D. (2021). Effekter av mobiliseringsbehandling på dysfunktionssyndrom i sacroiliacaleden. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.