Inledning

Rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) står för upp till 85% av alla smärtsamma muskuloskeletala axelbesvär och är vanligt förekommande inom fysioterapin. Återhämtningen kan ta flera månader, och eftersom sjukdomen påverkar människor genom smärta och begränsade rörelser har den en betydande inverkan på deras dagliga liv. Återhämtningsgraden är inte optimal, med endast 60-65% av personerna som rapporterar återhämtning efter sex månader. Motion är ett allmänt rekommenderat behandlingsalternativ, men förbättringarna verkar blygsamma jämfört med sjukdomens naturalförlopp. (Dickinson et al. 2019) Därför söker man nu efter sätt att påskynda återhämtningen. Ett möjligt sätt att påskynda återhämtningen är att lägga till mobilisering med rörelse i RCRSP. Eftersom RCRSP påverkar rörelseförmågan är syftet med att lägga till mobilisering med rörelse att hjälpa människor att förbättra sin aktiva rörelseförmåga. I den aktuella studien jämfördes verkliga mobiliseringar med skenmobiliseringar som lades till utöver ett aktivt träningsprogram.

Metoder

Berättigade deltagare var personer med ensidig atraumatisk axelsmärta som varat i mer än 6 veckor. De skulle vara mellan 18 och 65 år och remitteras av en axelspecialist med diagnosen skada på rotatorkuffen (tendinit eller tendinos), subakromiellt impingementsyndrom, subakromial smärta eller bursit.

Ett positivt test på minst 3 av följande grupp av tester krävdes:

• Hawkins-Kennedy-test
• Neer test
• Smärtsamt bågtest
• Tomt/Fullständigt burktest
• Motsträvig extern rotation

Följande åtgärder vidtogs.

Deltagarna i försöksgruppen valde en funktionellt relevant axelrörelse som de hade svårt för. Med hjälp av sjukgymnasten valdes en av fyra leder (cervikal, thorakal, scapulothorakal, glenohumeral eller acromioclavicular) ut för att tillämpa mobilisering med rörelse på. Positioneringen kan vara stående, sittande eller liggande. Baserat på utvärderingarna valdes en teknik som bäst förbättrade det aktiva omfånget av patienternas relevanta axelrörelser.

Samma protokoll följdes i kontrollgruppen, men mobiliseringen med rörelse var en skenprocedur.

Båda grupperna deltog i axelövningar som utfördes i stående position:

• Axelns inre rotation
• Axelns externa rotation
• Stans framåt
• Rodd
• Retraktion av skulderblad
• Höjd axel med sammandragning av yttre eller inre rotatorerna
• Stretching: främre och bakre axelsträckare och hand bakom ryggen

Följande axelövningar utfördes i liggande ställning:

• Axelflexion i sidoläge
• Axelns externa rotation i sidoläge
• Protraktion av axeln i ryggläge

Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) var det primära mätinstrumentet, tillsammans med Numeric Pain Rating Scale som mäter smärta i vila, nattetid och vid rörelse. Resultaten registrerades vid baslinjen samt efter 5 och 9 veckor.

Resultat

Sjuttio deltagare inkluderades och randomiserades lika för att få antingen kontrollbehandlingen med skenmobilisering med rörelse plus träning eller interventionen med verklig mobilisering med rörelse plus träning. De var i genomsnitt 48 år gamla och cirka 60% av urvalet var kvinnor. Deras genomsnittliga smärtduration var 10 månader.

Undersökningen av det primära effektmåttet SPADI visade att det efter 5 veckors behandling fanns en signifikant skillnad mellan grupperna på 15 poäng till förmån för interventionsgruppen. Båda grupperna förbättrades, men interventionsgruppen som fick träning plus mobilisering med rörelse i RCRSP hade en större effekt. Efter nio veckor var skillnaderna mellan grupperna i SPADI 9 poäng, till förmån för interventionsgruppen.

Smärta i vila uppnådde ingen statistiskt signifikant skillnad efter fem eller nio veckor. Intressant nog gjorde smärta på natten och smärta vid rörelse det. En signifikant och kliniskt relevant skillnad mellan grupperna på -2,1 poäng och -1,9 poäng på NRS för smärta nattetid efter 5 respektive 9 veckor indikerade en gynnsam effekt av träning plus mobilisering med rörelse i RCRSP jämfört med sham-mobilisering med rörelse plus träning.

För smärta vid rörelse var skillnaden mellan grupperna statistiskt signifikant efter fem veckor, men skillnaden låg kvar under tröskeln för kliniskt viktig förändring.

Frågor och funderingar

Träning plus verklig mobilisering med rörelse i RCRSP gav en signifikant större gynnsam effekt jämfört med skenmobilisering och träning efter fem veckor. Denna skillnad mellan grupperna var 15 poäng, vilket indikerar en viktig skillnad som översteg den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID). Konfidensintervallet sträcker sig dock från -24 till -7, vilket visar att vissa deltagare hade stor nytta av interventionen, medan andra inte nådde upp till tröskeln för kliniskt viktiga skillnader. Vid vecka nio var skillnaden mellan grupperna lägre och det var osäkert om den motsvarade en kliniskt relevant förändring.

Samma sak gällde för smärta på natten efter fem veckor: skillnaden mellan grupperna gynnade interventionsgruppen med en skillnad som översteg MCID. Efter nio veckor var denna skillnad dock inte kliniskt relevant. Här visar konfidensintervallen också att vissa personer har stor nytta av kombinationen av träning och mobilisering med rörelse medan andra inte rapporterar några effekter.

Smärta vid rörelse nådde inte upp till nivån för kliniskt viktiga skillnader med en skillnad mellan grupperna på -1,5, vilket är under det allmänt accepterade tröskelvärdet för MCID på -2 poäng. Återigen tyder konfidensintervallen efter fem och nio veckor på att vissa personer gynnas av den tillämpade interventionen.

Subgruppsanalyser kan vara viktiga att genomföra eftersom utfallsmåtten visar på viktiga skillnader för vissa deltagare. Genom att ta reda på vilka som sannolikt kommer att dra nytta av en kombination av träning och mobilisering med rörelse i RCRSP, jämfört med träning, kan den individuella behandlingen förbättras. Det är viktigt att notera att båda grupperna uppvisade kliniskt relevanta förbättringar över tid. I interventionsgruppen uppnåddes en förbättring med 40 poäng från baslinjen till 9 veckor och i kontrollgruppen uppnåddes en skillnad på 31 poäng. Den naturliga bakgrunden till RCRSP kan ha spelat en roll för de observerade förbättringarna, men eftersom båda grupperna deltog i träningsbehandling är det mer sannolikt att förbättringarna kan tillskrivas träningsbehandlingen, eftersom dessa personer redan hade lidit av RCRSP i i genomsnitt 10 månader utan några förbättringar innan de deltog i studien. Därför verkar mobilisering med rörelse påskynda förbättringarna av träningsterapi på kort sikt på fem veckor.

Även om smärtan vid rörelse förbättrades för båda grupperna över tid, var de observerade skillnaderna mellan grupperna inte kliniskt relevanta. Medan smärtan i interventionsgruppen förbättrades från ett medelvärde på 6 poäng vid baslinjen till ett medelvärde på 1,5 efter nio veckor, halverades smärtpoängen i kontrollgruppen från baslinjen (medelvärde 6 poäng) till 3,2 efter nio veckor. Denna skillnad visar återigen att tillägget av mobilisering med rörelse till träning i RCRSP kan vara viktigt. Detta återspeglades också i förbättringen av den aktiva axelns rörelseomfång, se nedan. Interventionsgruppen uppnådde ett bättre rörelseomfång efter 5 veckor.

Prata nördigt med mig

Författarna pekar på den kliniska relevansen av resultaten. Studiens primära utfallsmått var SPADI och Numerical Pain Rating Scale. Inga korrigeringar gjordes för multipla jämförelser, vilket kan begränsa slutsatserna.

För SPADI uppnåddes inte den minimala detekterbara förändringen (MDC) på 18 poäng ( Roy et al., 2009), trots att signifikanta skillnader mellan grupperna på 15 respektive 9 poäng noterades efter 5 respektive 9 veckor. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för SPADI rapporteras ligga mellan 8 och 13,2 poäng. (Roy et al., 2009)

MCID och MDC är mått på responsen hos ett utfallsmått. Ett utfallsmåtts responsivitet är ett viktigt begrepp eftersom det avgör om utfallsmåttet på ett korrekt sätt kan fånga det som det är avsett att mäta. Begreppet MCID uppstod för att komma till rätta med bristerna i statistiskt signifikanta skillnader och för att fastställa en skillnad som är tillräckligt meningsfull och önskvärd för att upprepa interventionen om man får möjlighet till det. (Copay et al. 2007) Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för SPADI rapporteras ligga mellan 8 och 13,2 poäng. En förändringspoäng på 8-13,2 poäng kan således vara viktig och märkbar för patienten, men poäng upp till 18 poäng (vilket är MDC) kan återspegla mätfel när SPADI administreras upprepade gånger. MDC och MCID kan dock variera beroende på urvalsstorleken och den population som de härrör från, men kan också skilja sig åt beroende på beräkningsmetoderna och tidsintervallen mellan enkättillfällena. (Riley et al. 2015)

Ur statistisk synvinkel kan varje skillnad som är lägre än MDC på 18 punkter vara resultatet av slumpmässig variation och mätfel. MDC är den minsta förändringen som är större än mätfelet. Men eftersom MDC beräknas som ett statistiskt tröskelvärde och MCID baseras på en metod som är förankrad i patienternas svar, kan MDC vara högre än MCID. Eftersom MDC inte anger om en förändring är kliniskt relevant för någon, måste MCID användas tillsammans med MDC. (Beninato och Portney, 2011) 

Budskap att ta med sig hem

Att kombinera träning och mobilisering med rörelse i RCRSP leder till snabbare förbättringar av smärta och funktionsnedsättning i axeln på kort sikt, fem veckor. Efter nio veckor var förbättringarna mindre säkra: vissa kan uppleva stora och kliniskt meningsfulla fördelar medan andra inte noterade några relevanta skillnader.

Referens

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Hos personer med axelsmärta förbättrar mobilisering med rörelse och träning funktion och smärta mer än skenmobilisering med rörelse och träning: en randomiserad studie. J Fysioterapeut. 2024 okt;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.