Inledning

Diskbråck i ländryggen (LDH), vanligast vid L4-L5 och L5-S1, är en viktig orsak till smärta i ländryggen och radikulär smärta på grund av nervrotskompression. Behandlingsstrategierna är antingen kirurgiska eller konservativa, där den senare inkluderar läkemedel, injektioner, vila, träning och manuella terapier. Bland annat innebär spinal mobilisering mjuka, passiva ledrörelser som kan minska stelhet, förbättra mekaniken och utlösa kortlivade neurofysiologiska effekter som smärtlindring. Tidigare studier har visat fördelar, främst från neurofysiologiska mekanismer, med mobilisering för smärta och funktion hos patienter med LDH och ländryggssmärta, och att bråckregression är möjlig med konservativ behandling.

Merparten av den aktuella litteraturen, som diskuteras i denna artikelöversikt, tyder på att effekten av manuell terapi till stor del förklaras av kortsiktiga neurofysiologiska mekanismer snarare än strukturella eller mekaniska förändringar. Denna studie undersöker på ett unikt sätt mobilisering för regression av bråck genom att bedöma om tekniker med flera riktningar, i kombination med stabiliseringsövningar, kan framkalla mätbara strukturella förändringar. Specifikt undersöks deras inverkan på radiologiska parametrar som bråckstorlek, diskhöjd och fasettledsavstånd, tillsammans med kliniska utfall som smärta, funktion, rörlighet och flexibilitet.

Metoder

Studiens utformning

Denna forskning var en enkelblind, randomiserad, kontrollerad klinisk studie som genomfördes på en öppen fysioterapiklinik. Deltagarna randomiserades till två grupper:

• Intervention grupp: spinal mobilisering för regression av diskbråck + stabiliseringsövningar
• Kontrollgrupp: endast endast stabiliseringsövningar

Ingen ytterligare fysioterapi eller smärtstillande medicinering var tillåten under behandlingsperioden.

Kriterier för inkludering

• Bekräftat diskbråck i ländryggen (LDH) med MRT och läkares diagnos
• Smärtpoäng ≥ 3 på den visuella analoga skalan
• Ihållande smärta i minst 8 veckor
• Ålder mellan 18 och 65 år

Kriterier för uteslutning

• Tidigare ryggkirurgi
• Autoimmuna sjukdomar
• Spondylolisthesis
• Spinalfrakturer
• Hjärtats sjukdomar
• Strokehistoria
• Cauda equina-syndromet
• Aktuell användning av smärtstillande läkemedel
• Inflammation i ryggraden
• Tumörer i ryggraden
• COVID-19
• Graviditet

Urvalsstorlek och randomisering

Urvalsstorleken beräknades utifrån pilotdata, och 16 deltagare per grupp krävdes för att uppnå 80% styrka vid en 5% felnivå. En snöbollsmetod användes för urvalet, följt av slumpmässig fördelning till interventions- eller kontrollgrupperna. Totalt 40 personer uppfyllde ursprungligen behörighetskraven. På grund av återbud (graviditet, flytt eller ospecificerade skäl) slutförde 32 deltagare (26 män, 6 kvinnor) studien.

Randomisering och blindning

Deltagarna fördelades slumpmässigt till interventions- eller kontrollgrupperna (1:1) med hjälp av förseglade kuvert. Både deltagarna och radiologen/statistikern var blindade för gruppindelningen, medan samma sjukgymnast utförde all mobilisering och alla kliniska bedömningar.

Tidslinje för mätning

Bedömningarna gjordes vid tre tidpunkter: före behandlingen (T1), efter behandlingen (T2) och vid en uppföljning efter tre månader (T3).

Baslinje och primära utfall

Demografiska data inkluderade diagnos, ålder, kön, längd, vikt och BMI. MR-undersökningar, utförda före och efter behandling av en blindad radiolog, mätte diskhöjd, bråcktjocklek och facettledsavstånd. Vid fall av multipla bråck analyserades den allvarligaste nivån.

Bedömning av smärta

I studien kvantifierades deltagarnas smärtnivåer med hjälp av den visuella analoga skalan (VAS), som är ett validerat och tillförlitligt verktyg. VAS är en linje som förankras med deskriptorerna "ingen smärta" i ena änden och "svår smärta" i den andra. Patienterna rapporterade själva sin aktuella smärtnivå genom att markera en punkt längs denna linje. Den resulterande mätningen, tagen från slutpunkten "ingen smärta" till patientens markering, gav ett numeriskt värde för smärtintensiteten.

Bedömning av rörelseomfång

Höftledens rörelseomfång mättes objektivt med hjälp av ett validerat Straight Leg Raising Test (SLRT) i kombination med en digital inklinometer. För detta test låg deltagaren på rygg med inklinometern placerad på skenbenet. Med knäet i full extension böjdes höften. Testet ansågs vara positivt och vinkeln registrerades vid den punkt där deltagaren upplevde smärta i den nedre extremiteten. För att säkerställa noggrannhet och fånga det maximala intervallet utfördes testet tre gånger, och det högsta värdet användes för analys.

Bedömning av flexibilitet

Flexibiliteten i ländryggen utvärderades med hjälp av det validerade Sit and Reach Test. Deltagarna satt med raka ben och fötterna platt mot en testbräda. De lutade sig sedan framåt från midjan och tryckte på en mätbräda med fingertopparna samtidigt som de höll raka knän och höll slutpositionen i 1-2 sekunder. Det uppnådda avståndet mättes i centimeter. Denna procedur upprepades tre gånger och genomsnittet av dessa avstånd beräknades och registrerades för dataanalys.

Interventionsprotokoll

Studien innehöll en tvågruppsdesign för att jämföra behandlingseffekten. Kontrollgruppen fick ett program med enbart stabiliseringsövningar. Interventionsgruppen genomgick däremot samma stabiliseringsövningar, men med tillägg av mobiliseringstekniker för ryggraden som tillämpades i förväg. Hela behandlingsregimen genomfördes under tio sessioner, schemalagda två gånger i veckan under fem veckor. Interventionen inleddes med utbildning om säkra ryggradsrörelser och medvetenhet om ryggradens neutrala position, med betoning på de djupa stabiliseringsmusklernas roll för att upprätthålla denna position. Under överinseende av en fysioterapeut övade deltagarna på att aktivera dessa muskler samtidigt som de bevarade ryggradens neutralitet. Träningen fortskred sedan stegvis: först säkerställdes korrekt aktivering och kontroll, sedan byggdes uthållighet genom ökade repetitioner och slutligen förbättrades styrkan genom att lägga till motstånd eller modifiera hävarmen. Genomgående gavs återkoppling för att säkerställa ett säkert och korrekt utförande.

Stabiliseringsövningar: 

Detta var ett progressivt program i tre faser som övervakades av en fysioterapeut.

Fas 1 fokuserade på att aktivera lokala djupa kärnmuskler (transversus abdominis och multifidus) med övningar som att bibehålla neutrala positioner i rygg- och magläge, piriformisstretching och grundläggande brobyggande. 

Fas 2 ökad komplexitet med övningar som enbensbroar och arm- och benlyft i magliggande och krypande ställning. 

Fas 3 introducerade dynamiska rörelser, inklusive mini-squats, benförlängningar på en stabilitetsboll och laterala broar.

Deltagarna fick broschyrer och efter den formella behandlingsperioden uppmanades de att fortsätta med övningarna i hemmet fram till uppföljningen efter tre månader, med veckovis telefonövervakning av forskargruppen.

Praktiska metoder för mobilisering av ryggraden:

Följande mobilisering för diskbråck regression bestod av tre specifika tekniker, beskrivna som utförda på samma sätt som Maitland IV grade. Teknikerna inkluderade:

• Anterior-posterior mobilisering: Applicera nedåtriktat tryck på ländryggen med patienten i framåtlutat läge.
• Mobilisering av ländryggsrotation: Applicera en rotationskraft på ländryggen med patienten liggandes på sidan.
• Ledmobilisering i flexion: Mobilisering av enskilda kotor medan patienten ligger på rygg i en ländryggsflexerad position.

Var och en av dessa mobiliseringstekniker upprepades 20 gånger per ländryggskota under behandlingssessionerna.

Statistiska analyser

Teamet verifierade att alla deras data följde en normal, klockformad fördelning, vilket är ett viktigt krav för de statistiska tester som de använde. De gjorde detta genom att kontrollera mätvärden som kallas skevhet och kurtosis, och bekräftade att alla värden låg inom ett acceptabelt intervall.

För att jämföra de två grupperna vid en enda tidpunkt - t.ex. genom att titta på patientdemografi eller radiologiska engångsresultat - använde de t-test med oberoende stickprov. Detta test avgör om den genomsnittliga poängen för en grupp skiljer sig signifikant från den andra.

Analysen av förändringar över tid hanterades på två sätt. För att spåra förändringar inom en och samma grupp vid två tidpunkter, t.ex. före och omedelbart efter behandlingen, användes ett t-test med parat urval för att se om deltagarna förbättrades jämfört med sin egen baslinje. För mätningar som gjordes vid tre eller fler tidpunkter användes ett mer kraftfullt test som kallas variansanalys med upprepade mätningar (ANOVA). Närhelst detta test visade på en signifikant förändring användes ett uppföljningstest (Least Significant Difference test) för att fastställa exakt vilka tidpunkter som skilde sig från varandra.

Viktigast av allt, för att besvara den viktiga frågan om den nya behandlingen ledde till en bättre förbättringstakt än kontrollen, använde forskarna tvåvägs- och trevägs ANOVA-tester. Denna metod jämför direkt hur förändringsmönstret över tid skiljer sig åt mellan interventions- och kontrollgrupperna.

Under hela studien ansågs ett resultat vara statistiskt signifikant om sannolikheten för att det skulle inträffa av en slump var mindre än 5%, vilket följde det konventionella tröskelvärdet på p < 0,05.

Resultat

Deltagarnas demografiska profiler, inklusive ålder, vikt, längd och BMI, var jämförbara mellan interventions- och kontrollgrupperna. Båda grupperna hade en liknande könsfördelning, med 81,2% män och 18,8% kvinnor, och inga statistiskt signifikanta skillnader observerades i någon demografisk egenskap, vilket bekräftade homogeniteten mellan grupperna.

I analyserna mellan grupperna (före och efter behandling) visade de radiologiska resultaten en signifikant ökning av diskhöjden i interventionsgruppen, medan ingen sådan förändring observerades i kontrollgruppen. Båda grupperna uppvisade en minskning av bråckavståndet, där effekten var ungefär dubbelt så uttalad i interventionsgruppen. Avståndet mellan höger och vänster Z-gap ökade också signifikant inom båda grupperna. Jämförelser mellan grupperna visade dock inga statistiskt signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupperna för någon av de radiologiska parametrarna.

Kliniskt upplevde båda grupperna signifikanta förbättringar avseende smärta (VAS), funktionell prestanda (Back Performance Scale), vinkeln för rakt benlyft samt flexibilitet i sittande och sträckande, och förändringarna visade sig i allmänhet vid tidiga uppföljningar. Effektstorlekarna var genomgående större i interventionsgruppen, men inga statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan grupperna i jämförelser efter behandling.

Frågor och funderingar

En fråga är om författarna på ett adekvat sätt kontrollerade för hemträningsprogrammet (HEP). Utförde patienterna verkligen övningarna med föreskriven intensitet och frekvens? Ett uppföljande telefonmöte nämndes, men inga uppgifter om hur patienterna följde hemträningen ingick i resultaten. 

En annan punkt gäller den sjukgymnast som utförde interventionen. Eftersom endast en terapeut var involverad och ingen information ges om huruvida han hade specifika certifieringar för manuell terapi, kan resultaten endast tolkas som: "mobilisering för diskbråck regression utförd av just denna fysioterapeut var associerad med minskat diskbråck i ländryggen." Detta begränsar resultatens generaliserbarhet.

När det gäller urvalet av patienter användes inget formellt klassificeringssystem för att styra behandlingsvägarna. De enda klassificeringskriterierna var radiologiska fynd, som är kända för att korrelera dåligt med patienternas symtom.

Den pedagogiska komponenten i interventionen kan också diskuteras. Mot bakgrund av den senaste litteraturen ifrågasätts begreppet "säkra rörelser för ryggraden" eller behovet av att stabilisera ryggen i ett neutralt läge alltmer. Dessutom är mobiliseringsteknikerna, stabiliseringsövningarna och utbildningsinnehållet motsägelsefulla. De manuella teknikerna främjar ländryggsflexion (även om graden av ryggradsflexion i figur 4 är tveksam), medan stabiliseringsövningarna främjar en neutral ryggrad och stagning. Detta motstridiga tillvägagångssätt kan framkalla kinesiofobi hos vissa patienter.

En annan begränsning är att ingen uppföljande MR-undersökning efter tre månader genomfördes, enligt uppgift på grund av ekonomiska begränsningar. Sådana data skulle ha gett värdefulla insikter om de långsiktiga effekterna av mobilisering för regression av diskbråck.

Sammantaget visade studien på förbättringar i diskmått inom grupperna vid jämförelse före och efter interventionen, men inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Det finns belägg i litteraturen för att diskbråck kan återgå spontant genom den naturliga läkningsprocessen. Detta kan delvis förklara de minskningar av bråckavståndet som observerades i båda grupperna i denna studie. Med tanke på det lilla urvalet och de metodologiska begränsningarna, som diskuteras mer ingående i avsnittet Prata nördigt med mig, bör slutsatserna av denna studie tolkas med försiktighet.

Prata nördigt med mig

Presentationen av tabellerna 2 och 3 är i grunden oklar, vilket avsevärt försvårar en enkel tolkning av resultaten. Ett stort problem framgår av tabell 3, där numeriska data för den avgörande tidpunkten efter behandlingen (T2) saknas helt och hållet och endast p-värden återstår. Detta utelämnande hindrar läsarna från att bedöma omfattningen av de rapporterade förändringarna. Dessutom är märkningen i tabellerna tvetydig; till exempel anges inte för ett enda värde som presenteras i raden "Disc height" om det motsvarar baslinjen (T1) eller en annan mätning, vilket skapar osäkerhet om en potentiell feljustering av hela datauppsättningen. Denna brist på tydlighet i presentationen av grunddata undergräver allvarligt förtroendet för de rapporterade resultaten.

Utöver problemen med tabellerna ger den statistiska rapporteringen upphov till ytterligare problem. Den metod som används för att beräkna effektstorlekar specificeras inte, vilket gör det oklart om dessa värden återspeglar Cohens d, partiell eta-kvadrat eller något annat mått. Detta utelämnande är särskilt oroande eftersom vissa rapporterade effektstorlekar verkar ovanligt höga, till exempel 0,94 för kontrollgruppens "avstånd till höger Z-gap" i tabell 2, vilket kräver en uttrycklig motivering. Slutligen är användningen av "p = 0,000" en statistiskt olämplig konvention, eftersom ett p-värde aldrig kan vara exakt noll; standardpraxis är att rapportera sådana resultat som "p < 0,001". Dessa återkommande problem försämrar sammantaget studiens statistiska trovärdighet och begränsar förtroendet för dess slutsatser.

Budskap att ta med sig hem

Inomgruppsanalyser förbättringar observerades i interventionsgruppen för:

• Diskhöjd (signifikant ökning)
• Bråckavstånd (större minskning än kontrollgrupp)
• Avstånd mellan höger och vänster Z-gap
• Kliniskt förbättrades båda grupperna i:
  • Smärta (VAS)
  • Funktionell prestationsförmåga (Back Performance Scale)
  • Höjd vinkel för rakt ben
  • Flexibilitet i ländryggen (sitt-och-räck-test)

Effektstorlekarna var genomgående större i interventionsgruppen, även om jämförelser mellan grupperna inte visade några statistiskt signifikanta skillnader för radiologiska eller kliniska resultat.

Resultaten av den här studien begränsas av betydande metodologiska problem. 

• Liten urvalsstorlek (32 deltagare slutförde studien)
• En ensam fysioterapeut utför interventionen och bedömer patienterna
• Följsamhet till träningsprogram i hemmet mäts inte objektivt
• Korttidsuppföljning (ingen 3-månaders-MRI för att bedöma strukturella förändringar)
• Metodologiska och statistiska rapporteringsfrågor (tvetydiga tabeller, oklara beräkningar av effektstorlekar, felaktig rapportering av p-värden)
• Inget formellt klassificeringssystem för att vägleda individualiserad behandling

Praktiska meddelanden för fysioterapeuter:

Resultaten av denna studie bör tolkas med försiktighet på grund av problem med den statistiska rapporteringen. Trots detta kan mobilisering av ryggraden på ett säkert sätt ingå som en del av en omfattande behandlingsplan för patienter med diskogen ländryggssmärta. Även om de exakta mekanismerna för manuell terapi fortfarande är oklara, har vissa biomekaniska effekter av mobilisering för regression av diskbråck har föreslagits, vilket lyfts fram i denna Physiotutors granskning. 

Dessutom ger denna artikel en omfattande, evidensbaserad översikt över diskbråck i ländryggen, där de underliggande mekanismerna och effektiva behandlingsstrategier utforskas.

Referens

Är regression vid diskbråck i ländryggen möjlig genom spinal mobilisering? En enkelblind randomiserad kontrollerad klinisk studie. Taşkaya, Burhan et al. Internationell tidskrift för osteopatisk medicin, volym 56, 100760