Inledning

Förebyggande av OA (knä) rekommenderas eftersom det är den vanligaste ledsjukdomen hos människor i hela världen. OA i knäet är ett multifaktoriellt tillstånd som ofta orsakas av akuta skador på knäet, t.ex. menisk- och korsbandsskador. Förutom korsbandsrupturer finns det bevis med låg till måttlig grad av säkerhet för att en rad olika knäskador med en eller flera strukturer ökar risken för att utveckla symtom på OA. Bland dessa skador finns också skador på menisken. Mot bakgrund av detta är det av yttersta vikt att agera rätt om en yngre person drabbas av en meniskskada. Därför bör de terapeutiska alternativen också förhindra ytterligare förändringar. För närvarande anses de två viktigaste behandlingsmetoderna (motion och artroskopisk kirurgi) också vara relaterade till risken för att utveckla och förvärra OA. Syftet med denna studie var att fastställa om den initiala behandlingsstrategi som valdes var relaterad till utvecklingen av strukturella knäledsförändringar. Vilken typ av meniskbehandling för att undvika progression av OA bör väljas?

Metoder

Denna studie var en sekundäranalys av DREAM-studien, där träning jämfördes med artroskopisk meniskoperation hos unga vuxna som drabbats av en meniskskada. Deltagarna var kvalificerade om de hade en MR-bekräftad meniskskada och var mellan 18-40 år. Medfödd diskoid menisk eller förskjutna hinkhandtagsbrott som resulterade i akut låsning av knäet eller ett extensionsunderskott uteslöts.

För att studera den optimala meniskbehandlingen för att undvika progression av OA, randomiserades de till att få träning eller artroskopi. Träningen bestod av ett 12-veckorsprogram med 2 handledda sessioner per vecka. Dessa deltagare utbildades i början och i slutet av programmet. Vi beskrev komponenterna i träningsprogrammet i en av våra tidigare forskningsöversikter. Men i korthet bestod programmet av:

• Uppvärmning
• Minskar svullnad och ökar rörelseomfånget
• Neuromuskulära övningar: sensorimotorisk kontroll och funktionell ledstabilitet
  • Knäböjningar, bäckenlyft, plankor, sidoplanka, trappklättring, övningar för yttre och inre lår med hjälp av ett träningsband, sidledsutfall med slide-övning
• Styrketräning: ökar muskelstyrkan och muskelmassan
  • Enbent benpress, enbent knäextension, enbent knäflexion och kettlebellsvingar

De neuromuskulära övningarna skräddarsyddes efter varje patients behov, med två till sex svårighetsgrader och två till tre set med 10-15 repetitioner. Neuromuskulära övningar påbörjades på en nivå som bestämdes av sjukgymnasten baserat på visuell inspektion av rörelsens kvalitet och sensomotorisk kontroll, medan minimal ansträngning, smärta under övningen och en känsla av kontroll över rörelsen bestämdes av patienten.

För de stärkande övningarna användes två set med 15 repetitioner till att börja med, sedan tre set med 12 repetitioner, tre set med 10 repetitioner och slutligen tre set med 8 repetitioner. De stärkande övningarna progredierades enligt +2-principen, vilket innebär att färre repetitioner utfördes per set och mer vikt lades på när patienten kunde utföra två extra repetitioner i det sista setet.

Artroskopin omfattade antingen en partiell meniskektomi eller meniskreparation.

Det primära resultatet av intresse var skillnaden i försämring av strukturell knäskada mellan gruppen som fick artroskopi eller träning. Detta verifierades genom att jämföra MRT vid baslinjen och efter 2 år. Den strukturella skadan definierades med hjälp av en modifierad version av Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), som är ett semikvantitativt MR-baserat utfallsmått.

• Broskskador poängsätts från 0 till 6 i 14 delområden
• Osteokondral skada poängsätts från 0 till 4 i 14 underregioner
• Osteofyter poängsätts från 0 till 7 på 12 ställen.

Poängen för broskskador, osteokondrala skador och osteofyter summerades. Försämring av enskilda MR-bilder inkluderar nya eller progredierande skador i en subregion och progression i antalet subregioner som påverkas. Utöver dessa resultat beaktades även benmärgslesioner, effusion/synovit i knäleden och ligamentstatus. KOOS-frågeformuläret vid baslinjen och efter 2 år inkluderades som ett patientrapporterat resultat. Detta var det primära resultatet i den primära DREAM-studien.

Resultat

Totalt 121 patienter med meniskruptur inkluderades och randomiserades till artroskopi eller träning. Av dem samtyckte 82 till att delta i uppföljningsstudien efter 2 år. De var i genomsnitt 29,5 år gamla och de flesta av dem var aktiva. Deras symtom varade mellan 0-12 månader och skadan hade oftast en (semi)traumatisk debut. Vid baslinjen var grupperna lika, med undantag för ålder och en något bättre KOOS-poäng i operationsgruppen.

Efter 1 år övergick 16 av 61 patienter (26%) från träningsgruppen till artroskopi. Mellan 1 och 2 år övergick ytterligare 2 patienter till artroskopi, medan 4 patienter från artroskopigruppen genomgick en andra knäoperation.

När det gäller utfallet fanns det vid baslinjen inga skillnader i typen av tårar mellan grupperna. Endast ett fåtal strukturella förändringar observerades på MRT. Under den 2-åriga studieperioden uppvisade 9% av deltagarna försämrad broskskada och 3% av deltagarna hade osteofyter. Denna försämring var lika stor i träningsgruppen som i artroskopigruppen. Hos de flesta deltagarna var benmärgsförändringarna, knäeffusion/synovit, Hoffa synovit och Bakers cystor oförändrade, utan några skillnader mellan grupperna.

Det fanns inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller KOOS-resultaten från baslinjen upp till 2 år. Författarna anger att den råa och justerade skillnaden mellan grupperna var till fördel för träningsgruppen, men att detta inte var signifikant. Den största delen av förbättringen uppnåddes under de första 6 månaderna. Efter 2 år hade artroskopigruppen förbättrats med 16,4 poäng (95% KI 10,4-22,0) och träningsgruppen med 21,5 poäng (95% KI 15,0-28,0), vilket återspeglades i de olika delskalorna i KOOS. Förbättringarna i WOMET-skalan stödde KOOS-resultaten.

Frågor och funderingar

I denna studie konstaterades en mindre allvarlig försämring av knäet än i jämförbara studier. Detta kan ha berott på den relativt unga populationen, medan andra studier oftast inkluderar personer med mer degenerativa meniskskador i stället för de mer akuta traumatiska skadorna i denna studie. Dessutom tillät inklusionskriterierna endast personer utan ligamentrupturer. I studien av Pedersen et al. (2020)Fullständiga korsbandsrupturer och samtidiga meniskskador leder till sämre knäfunktion inom sport och rekreation 2 till 10 år efter korsbandsrekonstruktion. Här var menisken den enda skadade vävnaden, vilket kan ha en bättre prognos än kombinerade skador. Resultaten av denna studie var i linje med studien av van der Graaff et al. (2022) och Damsted m.fl. (2023), som vi redan har granskat tidigare.

Prata nördigt med mig

Detta var en sekundär analys av DREAM-studien som jämförde träning med artroskopi för meniskskador hos unga vuxna. Den ursprungliga studien visade att tidig meniskoperation inte var mer fördelaktig än träning och utbildning jämfört med en fördröjd operation bland unga, aktiva vuxna med meniskskador.

Överensstämmelsen mellan bedömarna och tillförlitligheten i MRT-bedömningarna rapporterades vara betydande till nästan perfekt.

Resultaten av MRT-undersökningen överensstämde med de primära resultaten i den ursprungliga studien.

En stor del av deltagarna gick förlorade i uppföljningen (32%), men det fanns inga skillnader i utgångsläget mellan de deltagare som följdes och de som gick förlorade i uppföljningen.

Eftersom träning leder till samma resultat som operation är träning den bästa meniskbehandlingen för att undvika att OA utvecklas, eftersom de relaterade komplikationerna potentiellt är mindre allvarliga jämfört med operation.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie stöder resultaten från DREAM-studien och andra relaterade studier(STARR) som visade att träning och utbildning bör vara grundpelaren i behandlingen av meniskskador. Jämförelsen visade att träningsprogrammet hade positiva effekter på patientrapporterade resultat och, vilket var viktigare, att det inte ledde till försämrade strukturella knäresultat, såsom broskskador och osteofyter. Även hos unga vuxna med en (semi)traumatisk debut var försämringen av den MR-definierade strukturella skadan efter två år begränsad och likartad mellan dem som behandlades med operation eller träning med möjlighet till fördröjd operation. Båda grupperna uppvisade liknande kliniskt relevanta förbättringar av KOOS, vilket tyder på att valet av behandlingsstrategi inte påverkar den strukturella knäskadan på två års sikt eller patientresultaten. Träning bör vara det första alternativet vid behandling av trasig menisk för att undvika att OA utvecklas hos unga vuxna.

Referens

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Tvåårig MR-definierad strukturell skada och patientrapporterade resultat efter operation eller träning för meniskruptur hos unga vuxna. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.