Inledning

Hos unga vuxna leder valet av operation eller träningsbehandling av meniskrupturer inte till olika resultat när det gäller knäproblem. Detta har tidigare bekräftats av DREAM-försöket. Flera förberedande analyser har genomförts för att avgöra om det finns undergrupper för vilka resultaten kan vara annorlunda. I ljuset av detta belyser den aktuella studien en annan möjlig undergrupp: meniskrupturer från traumatiska incidenter eller icke-traumatiskt över tid. Det är relevant att beakta detta eftersom icke-traumatiska meniskrupturer är vanligare hos äldre vuxna, medan traumatiska bristningar oftast förekommer hos unga idrottande vuxna. I den aktuella studien undersöktes därför skillnaderna mellan olika behandlingsalternativ för traumatiska och icke-traumatiska meniskrupturer.

Metoder

I denna forskningsöversikt diskuterar vi en annan explorativ analys av DREAM-rättegången. I den ursprungliga studien analyserade författarna om tidig kirurgi var överlägset träning. I en av våra tidigare forskningsöversikter sammanfattade vi den explorativa analysen där man undersökte om mekaniska symtom eller inte påverkade utfallet av den ursprungliga DREAM-studien och i en annan ville författarna veta om valet av behandling påverkade utvecklingen av OA.

Idag går vi igenom en annan sekundär analys av DREAM-studien, som jämförde träning med artroskopisk meniskkirurgi hos unga personer som hade drabbats av en meniskskada. I den här studien undersökte författarna om behandlingsvalen operation eller träning av meniskruptur påverkade knäutfallet när analyserna jämförde etiologin för meniskskadan. Därför jämfördes traumatiska meniskavrivningar med icke-traumatiska avrivningar.

Deltagarna var kvalificerade om de hade en MRT-bekräftad meniskskada och var mellan 18 och 40 år gamla. Medfödda discoida meniskrupturer eller felplacerade hinkhandtagsrupturer beaktades inte. 

De randomiserades till att få antingen träning eller artroskopi (antingen en partiell meniskektomi eller en meniskreparation). De som randomiserats till att få träningsbehandling kan välja att senare genomgå operation om det behövs. Träningen bestod av ett 12-veckors program med två övervakade sessioner varje vecka. Dessa deltagare fick utbildning i början och slutet av programmet. I en tidigare forskningsöversikt beskrev vi träningsprogrammets komponenter. Men i korthet bestod programmet av:

• Uppvärmning
• Minskar svullnad och ökar rörelseomfånget
• Neuromuskulära övningar: sensorimotorisk kontroll och funktionell ledstabilitet
  • Knäböjningar, bäckenlyft, plankor, sidoplanka, trappklättring, övningar för yttre och inre lår med hjälp av ett träningsband, utfallssteg i sidled med slide-övning
• Styrketräning: ökar muskelstyrkan och muskelmassan
  • Enbent benpress, enbent knäextension, enbent knäflexion och kettlebellsvingar

De neuromuskulära övningarna anpassades till varje patients särskilda behov, med två till sex svårighetsgrader och två till tre set med 10-15 repetitioner. Neuromuskulära övningar påbörjades på en nivå som fastställdes av sjukgymnasten baserat på visuell bedömning av rörelsens kvalitet och sensomotorisk kontroll, medan minimal ansträngning, obehag under övningen och en känsla av kontroll över rörelsen bestämdes av patienten.

De stärkande övningarna inleddes med två set med 15 repetitioner, följt av tre set med 12 repetitioner, tre set med 10 repetitioner och slutligen tre set med 8 repetitioner. De stärkande övningarna utvecklades med hjälp av +2-principen, vilket innebär att färre repetitioner utfördes per set och mer vikt lades till när patienten gjorde två extra repetitioner i det sista setet.

I den här analysen ville författarna veta om personer med en traumatisk eller icke-traumatisk meniskskada utgör en undergrupp som reagerar på ett annat sätt än de personer som analyserades i den ursprungliga studien. Traumatiska bristningar definierades som bristningar som uppstått under en specifik aktivitet (t.ex. knäböjning, glidning och/eller vridning av knäet eller liknande) eller under en våldsam händelse (t.ex. under sport, en krasch, kollision eller liknande). Icke-traumatiska meniskrupturer beskrevs som att de utvecklades långsamt över tid

Det primära effektmåttet var, precis som i den ursprungliga studien, skillnaden mellan grupperna i Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), som bygger på delskalorna smärta, symtom, funktion inom sport och rekreation samt livskvalitet, men exkluderar KOOS delskala för aktiviteter i det dagliga livet. Skillnaden mellan grupperna mättes vid baslinjen samt efter 3, 6 och 12 månader, varav den senare var det primära effektmåttet.

Resultat

Sextio deltagare randomiserades till operation och 61 till träning och utbildning, vilket innebar att totalt 121 deltagare inkluderades. I gruppen som fick träningsbehandling drabbades 42 patienter av en traumatisk bristning, medan 47 deltagare i den opererade gruppen drabbades av traumatiska bristningar. Sexton deltagare från träningsgruppen övergick till operation, men antalet traumatiska och icke-traumatiska bristningar var lika stort. Sju patienter i operationsgruppen genomgick slutligen inte någon operation.

KOOS visade ingen skillnad mellan grupperna efter 12 månader när deltagarna med traumatisk meniskruptur jämfördes med dem med icke-traumatisk meniskruptur. Dessa resultat stöddes av de sekundära resultaten. Både deltagarna i operations- och träningsgrupperna uppvisade kliniskt relevanta förbättringar. Dessa resultat tyder på att behandlingsalternativen för meniskrupturer inte behöver ändras vid olika typer av etiologi. 

Frågor och funderingar

En känslighetsanalys genomfördes för att utesluta de traumatiska meniskskador som uppstod vid en specifik händelse från dem som utvecklades gradvis. Detta gjordes eftersom det inte finns någon konsensus kring definitionen av en traumatisk meniskskada och eftersom skador som uppkommit vid ett mindre trauma kan reagera annorlunda än skador som uppkommit vid ett våldsamt trauma. Även om detta är värdefullt för att testa robustheten i resultaten av den primära analysen, minskar det i sin tur antalet deltagare som analyseras. Detta kan begränsa slutsatserna. 

Förutom analysen av avsiktlig behandling genomfördes en analys per protokoll för att ta reda på om det fanns skillnader i resultaten när man tog hänsyn till de deltagare som hade övergått till operation eller inte deltog i tillräckligt många träningspass. I analysen per protokoll uteslöts patienter som randomiserats till träningsbehandling om de deltog i 17 eller färre av 24 träningstillfällen (n=15) eller övergick till operation (n=16) och patienterna i operationsgruppen uteslöts om de inte genomgick operation (n=8). Denna per-protokoll-analys visade inga skillnader jämfört med intention-to-treat-analysen. 

Prata nördigt med mig

Underskalan för aktiviteter i det dagliga livet i KOOS-frågeformuläret användes inte i denna studie, eftersom den rapporterades vara okänslig i en ung studiepopulation. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) fastställdes till 10 poäng per delskala för att definiera en relevant förbättring på KOOS-frågeformuläret. Det är viktigt att notera att denna studie endast definierade relevanta skillnader när konfidensintervallet på 95% inte inkluderade värden under MCID. Även om detta är ett bra tillvägagångssätt får man inte glömma att detta fortfarande är en explorativ analys, vilket innebär att den statistiska styrka som erhölls från den ursprungliga DREAM-studien inte var giltig för att dra slutsatser för denna studie. Resultaten kan därför ge vägledning för framtida forskning, men bör först bekräftas ytterligare.

Därför verkade de två WOMET-delskalorna och KOOS-delskalorna för sport- och fritidsaktiviteter gynna operation av traumatiska meniskrupturer, men konfidensintervallen var breda och icke-signifikanta, vilket kan ge ett annat resultat i en RCT med full effekt. När det finns tillräckligt med resurser för att testa detta specifikt kan slutsatserna från denna explorativa analys komma att ändras. Därför kan resultaten från denna studie ge vägledning, men de kan inte användas som konkreta bevis förrän de bekräftas i framtiden. Å andra sidan bekräftade resultaten från denna explorativa analys resultaten från STARR-studien där artroskopisk partiell meniskektomi jämfördes med träningsbehandling hos vuxna i åldern 18-45 år. 

Resultaten tyder på att det kan vara bra att diskutera om man ska välja operation eller inte. I klinisk praxis upplever jag dock att många människor omedelbart föredrar kirurgi. Det är inte säkert att argumenten för träningsterapi som primärbehandling är helt övertygande, men resultaten från den här studien kan bidra till att förändra bilden.

Budskap att ta med sig hem

Oavsett om en meniskskada beror på en traumatisk händelse eller utvecklas gradvis över tid, är förbättringarna från operation eller träningsbehandling likartade. Det är därför onödigt att differentiera behandlingen baserat på etiologin för meniskrupturen. Detta var resultatet av en explorativ analys av DREAM-studien, som tidigare bekräftat att det inte fanns någon skillnad i knäutfall hos unga individer oavsett om operation eller träning ordinerades. Detta tyder på att kirurgi och träningsterapi är rimliga behandlingsstrategier för båda typerna av meniskruptur, men också att symtomdebuten inte bör vara den viktigaste faktorn för vilken behandling som ska väljas.