Inledning

Vuxna som opereras för en meniskruptur har ofta kliniska besvär och funktionella svårigheter i sina vanliga aktiviteter. Skou et al. fann 2018 att hos unga vuxna var mekaniska symtom ett av de vanligaste patientrapporterade symtomen som ledde till operation. Mekaniska symtom är symtom på låsning eller oförmåga att sträcka ut knät helt. Syftet med denna studie var att jämföra tidig operation med träning och utbildning för att lindra patientrapporterade symtom på mekanisk meniskruptur. Så vad är bäst, operation eller träning för behandling av meniskruptur?

Metoder

Denna RCT var en sekundär analys av DREAM-studien av Skou et al., 2022. Denna ursprungliga studie visade att tidig meniskoperation inte är mer fördelaktig med avseende på träning och utbildning än alternativet med senare operation bland unga, aktiva vuxna med meniskskador. De fann att båda grupperna hade kliniskt signifikanta förbättringar av smärta, funktion och livskvalitet efter 12 månader.

I den sekundära analysen, som vi diskuterar här, var avsikten att titta närmare på de patienter som rapporterade symtom på mekanisk meniskskada. Kan operation eller träning hjälpa till att lindra symptomen på låsning eller förbättra rörelseomfånget vid full knäextension? Vilket är det bästa behandlingsalternativet för meniskruptur för denna grupp av patienter?

För att besvara denna fråga användes data från DREAM-studien. I korthet omfattade den ursprungliga studien 121 deltagare med MR-verifierade meniskrupturer mellan 18 och 40 år. De genomgick antingen en tidig operation eller randomiserades till ett tränings- och utbildningsprotokoll. Träningsgrupperna genomgick ett 12-veckors övervakat program som innehöll 60-90 minuters neuromuskulära och stärkande övningar två gånger i veckan. Detta kompletterades med två utbildningstillfällen, ett i början av träningsprogrammet och ett i slutet.

Träningspassen i programmet omfattade uppvärmning (5 minuter på en stationär cykel), åtta neuromuskulära och fyra stärkande övningar med fokus på de nedre extremiteterna samt nedvarvning (5 minuter). Två ytterligare övningar som koncentrerar sig på att minska svullnaden och öka rörelseomfånget lades till vid behov. De neuromuskulära övningarna omfattade knäböj, bäckenlyft, plankan, sidoplanka, trappklättring, övningar för yttre och inre lår med hjälp av ett träningsband, slide-övning i sidled och utfall i sidled och anpassades individuellt till varje patient baserat på två till sex svårighetsgrader och utfördes i två till tre set med 10-15 repetitioner. De stärkande övningarna var knäpress med ett ben, knäextension med ett ben, knäflexion med ett ben och kettlebellsvingar.

I denna sekundära analys var huvudresultatet förekomst respektive frånvaro av mekaniska knäsymtom. Detta utvärderades efter 3, 6 och 12 månader.

Resultat

Endast de deltagare som rapporterade mekaniska symtom vid baslinjen ingick i denna sekundära analys. I operations- och träningsgrupperna rapporterade 33 respektive 30 deltagare att de hade dessa symtom.

Vid 12-månadersuppföljningen rapporterade 35% respektive 69% av operationsgruppen och träningsgruppen att de hade symtom på mekanisk meniskruptur. Detta leder till en oddskvot på 8,77 för att en deltagare i träningsgruppen ska rapportera mekaniska symtom jämfört med en deltagare i operationsgruppen. Den relativa risken var 1,83 (95% KI 0,98 till 2,70).

Frågor och funderingar

Analysen visade att 69% av deltagarna uppgav att de hade mekaniska symtom 12 månader efter att ha deltagit i träning som behandling av meniskruptur. Det som sticker ut är skillnaderna mellan deltagarna i de båda studiearmarna vid baslinjen. Till exempel symtomdebut, symtomens varaktighet och tårmönster. Det är väl känt att olika mönster för meniskrupturer kan leda till olika symtom. En skillnad i symtomens debut och varaktighet kan också ge en indikation på ett heterogent urval.

Vidare rapporterar författarna om variationer i förekomst eller frånvaro av mekaniska symtom över tid. Detta bekräftar vad som redan konstaterades i studien av Sihvonen et al., 2016. Därför rekommenderas att man inte låter detta ensamt ligga till grund för ett beslut om att välja operation eller inte. Snarare är det lämpligt att övervaka dessa symtom över tid innan man låter detta styra beslutet om operation eller inte.

Prata nördigt med mig

Resultaten från denna studie kom från en sekundär analys. Det är viktigt att komma ihåg att studien inte utformades för att besvara denna forskningsfråga specifikt. Därför kan denna studie ge en inblick i förhållandet mellan mekaniska symtom och interventionerna, men detta bör testas ytterligare för att dra säkra slutsatser. Den begränsade urvalsstorleken och det faktum att ett stort antal deltagare saknade uppgifter om de mekaniska symtomen vid flera tidpunkter och fler i operationsgruppen kan vara begränsningar för denna forskning.

Budskap att ta med sig hem

Resultaten av denna studie visade att tidig operation var mer effektivt än träning och utbildning för att minska symtomen på mekanisk meniskskada. Denna forskning var dock en sekundäranalys från en tidigare RCT som visade att tidig meniskoperation inte var mer fördelaktig än träning och utbildning med valfri fördröjd operation bland unga, aktiva vuxna med meniskskador. I den ursprungliga RCT-studien uppnådde båda grupperna kliniskt signifikanta förbättringar av smärta, funktion och livskvalitet efter 12 månader. I den aktuella studien tittade man dock närmare på de patienter som rapporterade mekaniska symtom för att ta reda på om de skulle svara annorlunda på dessa behandlingar. Här verkar det som om operation är bättre för dem med mekaniska symtom. När detta är patientens huvudsakliga besvär kan det vara intressant att remittera till en ortopedkirurg. Om patienten inte har några mekaniska symtom kan träning i kombination med utbildning ge samma resultat vad gäller smärta, funktion och livskvalitet som operation.

Referens

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Effekt av träningsterapi kontra kirurgi på mekaniska symtom hos unga patienter med meniskruptur: en sekundär analys av DREAM-studien. Br J Sports Med. 2023 maj;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36878666. 

Ytterligare referenser

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Patientrapporterade symtom och förändringar upp till 1 år efter meniskoperation. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Mekaniska symtom som indikation för knäartroskopi hos patienter med degenerativ meniskruptur: en prospektiv kohortstudie. Osteoartrit Brosk. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27038490.