Forskning
Höft
28 november 2022
Mediators och moderators för utbildning plus träning på upplevd förbättring av gluteal tendinopati
Inledning
Att besluta om vilken behandling som ska erbjudas en patient med en muskuloskeletal sjukdom är något du gör varje dag när du arbetar som fysioterapeut. I idealfallet väljer du en behandlingsplan som bygger på den kunskap som du har förvärvat i skolan, genom praktik, praktik, (fort)utbildning samt klinisk erfarenhet och resonemang. Men praxis handlar inte bara om att bestämma vilken behandling som ska ges till någon. Du kommer att konfronteras med patienter som frågar varför och hur en behandling går till. Att känna till vilka mekanismer som leder till bättre resultat kan vara värdefullt för din verksamhet. Behandlingsförmedlare förklarar hur en behandling fungerar för att uppnå ett visst resultat. På så sätt får du bättre information till din kund om de underliggande drivkrafterna för förbättring. Om du däremot vet vilka egenskaper hos din patient som påverkar hans eller hennes behandlingsresultat (moderatorer) kan du välja ut vissa typer av behandlingar för att skräddarsy interventionen individuellt. I den här studien försökte man ta reda på vilka mediatorer och moderatorer som påverkar utfallet av gluteal tendinopati.
Metoder
Denna forskning var en explorativ analys av en tidigare publicerad RCT. I denna RCT, som publicerades 2018, jämfördes 3 armar med varandra. I RCT-studien jämfördes en 8-veckors utbildning och träning (14 sessioner) med en enda kortikosteroidinjektion med ett avvaktande förhållningssätt vid gluteal tendinopati. Personer i åldern 35-70 år med lateral höftsmärta i mer än 3 månader hos vilka gluteal tendinopati bekräftades inkluderades. Vid 8 veckor och 1 år var GROC (Global Rating of Change) det valda effektmåttet och resultaten indikerade att utbildning och träning var den föredragna behandlingen.
"Utbildning plus träning och användning av kortikosteroidinjektioner resulterade i högre grad av patientrapporterad global förbättring och lägre smärtintensitet än ingen behandling efter åtta veckor. Utbildning plus motion gav bättre resultat än kortikosteroidinjektioner. Vid uppföljningen efter 52 veckor ledde utbildning plus motion till en bättre global förbättring".
Denna post hoc-analys utfördes för att avslöja mediatorer och moderatorer av resultaten för gluteal tendinopati efter utbildning plus träning. Det intressanta resultatet var den globala bedömningen av förändringen efter 52 veckor, som bedömdes på en 11-gradig skala från "mycket bättre" till "mycket sämre". Resultaten omvandlades till en dikotom skala och svaren "måttligt bättre" till "mycket mycket bättre" definierades som lyckade resultat.
Resultat
Följande tabell illustrerar mediatorerna i varje grupp vid baslinjen och efter 8 veckor. Signifikanta mediatorer vid 8 veckor är höftvridmoment, högre patientspecifik funktion, högre self-efficacy och lägre nivåer av konstant smärta när vi tittar på utbildning plus träning jämfört med vänta-och-se. Det innebär att gruppen som fick utbildning plus träning i genomsnitt hade högre nivåer av "pain self-efficacy" och patientspecifik funktion än gruppen som fick vänta och se och lägre nivåer av konstant smärta efter åtta veckor. Gruppen som fick utbildning plus träning hade också högre värden på muskelvridmomentet i glutealmuskeln än gruppen som fick vänta och se.
När vi jämför gruppen som fick utbildning plus träning och kortikosteroidgruppen ser vi att träningsgruppen hade högre self-efficacy och funktion samt mindre konstant smärta efter 8 veckor. Med kortikosteroidinjektioner sågs högre smärtsjälvförmåga och funktion efter 8 veckor jämfört med gruppen som väntade och såg.
Effekten av utbildning plus träning jämfört med att vänta och se på den globala förändringsbedömningen medieras av patientspecifik funktion, smärtkonstans och smärtself-efficacy. När man jämför utbildning plus motion och kortikosteroidinjektion ser man samma sak. Detta innebär att högre patientspecifik funktion och self-efficacy samt mindre konstant smärta leder till förbättringar av GROC-utfallet. Utbildning och träning påverkar således GROC genom förbättringar av funktion, self-efficacy och smärtnivåer, men inte genom förbättringar av aktiv abduktion eller höftmoment.
Resultaten av moderationsanalysen tyder på att det inte fanns några belägg för att menopausstatus, symtomduration och VISA-G (smärta och funktionsnedsättning) modererade GROC-utfallet efter 1 år. Dessa variabler påverkade således inte de observerade behandlingseffekterna.
"Utbildning plus träning förbättrar inte en patients uppfattning om sitt tillstånd genom att stärka muskler eller förbättra den aktiva höftabduktionsrörelsen - implicita mål för träning. Istället verkar det som om utbildning plus träning påverkar patientens uppfattning om förbättring genom att minska hur ofta de upplever smärta, öka deras förmåga att utföra uppgifter som var viktiga för dem eller som tidigare hade äventyrats, och låta de kan göra mer när de har ont"
Frågor och funderingar
Medlare och moderatorer för utfall av gluteal tendinopati valdes ut av författarna och en motivering för var och en gavs. Författarna definierade följande potentiella mediatorer: aktivt abduktionsomfång, abduktorernas muskelvridmoment, smärtsjälvförtroende, smärtkonstans och patientspecifik funktion. Mediationsanalysen visade att de positiva effekterna av utbildning och träning medierades (=orsakades) av förbättringar i self-efficacy och patientspecifik funktion samt av mindre konstant smärta. I motsats till vad många tror hade detta träningsprogram alltså inte effekt genom att öka höftmuskelstyrkan eller abduktionsrörelsen. Genom att delta i detta träningsprogram uppnådde patienterna inte förbättringar genom att bli starkare eller genom att återfå rörelseomfånget, utan programmet ledde snarare till förbättringar genom att minska hur ofta de upplever smärta (mindre smärtkonstans), öka deras förmåga att utföra uppgifter som var viktiga för dem eller som tidigare hade äventyrats (bättre patientspecifik funktion) och göra det möjligt för dem att göra mer när de har ont (förbättrad smärtself-efficacy).
De utvalda potentiella moderatorerna påverkade inte behandlingseffekterna. Funktionsnedsättning vid gluteal tendinopati, menopausstatus, symtomens varaktighet, senpatologins svårighetsgrad enligt magnetkameraundersökning och smärtkatastrofering förändrade således inte de observerade behandlingseffekterna av träning plus utbildning efter 1 år.
Prata nördigt med mig
Denna studie ger en översikt över de mekanismer som leder till förbättringar av GROC-resultaten efter 1 år. Den aktuella studien var dock en post-hoc-analys av data från en RCT där urvalsstorleken beräknades för att upptäcka skillnader i GROC, men inte för att identifiera potentiella mediatorer och moderatorer av utfallet för gluteal tendinopati. Detta bör hållas i åtanke eftersom risken för falskt negativa resultat ökar på detta sätt.
Endast ett begränsat antal variabler valdes ut, men det kan ha funnits många fler som påverkar effekterna av utbildning plus träning på GROC. Denna typ av analyser har dock utförts vid andra tillstånd som ländryggssmärta och artros. Här ses också medieringseffekten av self-efficacy och aspekter av smärtupplevelsen på effekterna av en rad olika behandlingar (de flesta med inslag av fysisk aktivitet/träning och utbildning/information). Medlarna från denna studie kan därför accepteras som potentiella sanna medlare. Känslighetsanalysen visar vidare att resultaten för smärtkonstans var relativt okänsliga för förändringar som berodde på förväxlingsfaktorer. Den patientspecifika funktionen var dock mer känslig för förändringar som berodde på förväxlingsvariabler och bör därför tolkas med försiktighet.
Budskap att ta med sig hem
Förbättrad funktion, självförtroende och mindre konstanta smärtnivåer genom utbildning och träning leder till förbättringar av GROC snarare än förbättringar av styrka och rörelseomfång. Menopausstatus, symtomens varaktighet och funktionsnedsättningen vid gluteal tendinopati påverkade inte förbättringarna i GROC. Man bör komma ihåg att urvalsstorleken beräknades för ett annat syfte än det som studerats här och att detta var en post-hoc-analys.
Referens
UTJÄMNA DIN DIFFERENTIALDIAGNOS VID LÖPARRELATERAD HÖFTSMÄRTA - GRATIS!
Riskera inte att missa potentiella varningssignaler eller att behandla löpare baserat på en felaktig diagnos! Detta webbinarium kommer att förhindra att du begår samma misstag som många terapeuter gör!
