Inledning

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Tack vare framsteg inom behandlingen har man under de senaste årtiondena uppnått betydande överlevnadssiffror, men biverkningarna av dessa behandlingar är frekventa. Hos kvinnor som behandlats med mastektomi är en vanlig biverkning uppkomsten av adhesiv kapsulit eller frusen axel. Vid primär (även kallad idiopatisk) frusen axel är träningsterapi den bästa behandlingen. Mycket mindre är känt om de konservativa behandlingsalternativen för frozen shoulder efter mastektomi, som är en förvärvad form av adhesiv kapsulit. Mot bakgrund av detta syftade denna studie till att bredda vår kunskap om effektiviteten av övningar för frusen axel efter mastektomi.

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie ingick kvinnor med en frusen axel på ena sidan efter mastektomi. De var alla mellan 40 och 60 år gamla. Deras frusna axel var i den andra (frusna) fasen. Deras axelsmärta hade pågått i minst 3 månader och stelheten ledde till begränsningar i axelns rörelseomfång för flexion, abduktion samt inre och yttre rotation på minst 50% jämfört med den friska axeln.

De inkluderade kvinnorna fick övningar för frusen axel efter mastektomi. De randomiserades till antingen konventionell fysioterapi eller den experimentella interventionen bestående av Thera-band-övningar, skulderstabiliseringsövningar och det konventionella programmet. Kontrollgruppen utförde endast det konventionella sjukgymnastikprogrammet. Författarna beskrev denna konventionella sjukgymnastik på följande sätt:

Konventionellt fysioterapiprogram:

• Frekvens: 30-40 minuter, 5 dagar i veckan under 8 veckor.
• Komponenter:
  • Hot Packs: Appliceras i 5-10 minuter.
  • Passiva mobiliseringsövningar:
    • Mobilisering av Glenohumeral-led (GH):
      • Posterior glidning för att öka flexion och intern rotation.
      • Caudal glidfot för att öka abduktionen.
      • Anterior glidning för att öka extern rotation.
    • Skapulotorakal mobilisering: För att förbättra skulderbladets rörelser (protraktion/retraktion, elevation/depression och rotation).
  • Övningar för aktivt rörelseomfång (ROM):
    • Pendulära övningar: Luta dig framåt med den opåverkade handen på ett bord och sväng armen fram och tillbaka, från sida till sida och i cirkelrörelser (10 repetitioner, 5 gånger per dag).
    • Övningar för väggklättring: Klättra upp för väggen med handen och håll i 15-30 sekunder på toppen (10 repetitioner, 5 gånger dagligen).
  • Kapselsträckningsövningar: Stretching av främre, bakre och nedre axelkapseln, håll i 15-30 sekunder (5 repetitioner, 5 gånger per dag).

Interventionsgruppen deltog i en kombination av graderade Thera-Band-övningar och scapulära stabiliseringsövningar, utöver samma konventionella sjukgymnastikprogram.

Graderade övningar med Thera-band:

• Frekvens: 60 minuter, 5 dagar i veckan under 8 veckor.
• Progression: Började med det gula bandet, fortsatte sedan till det röda och slutligen till det gröna när de enkelt kunde genomföra tre set med 10-15 repetitioner i 25 sekunder.
• Övningar: axelflexion, abduktion, intern rotation, extern rotation

Övningar för stabilisering av skulderbladet:

• Frekvens: 30 minuter, 10 repetitioner vardera.
• Övningar:
  • Övningar för skulderbladsklocka: Armen placeras på en vägg och fingrarna flyttas till positionerna klockan 12, 3, 6 och 9 för att förbättra höjningen, utdragningen, nedtryckningen och tillbakadragningen av skulderbladet.
  • Övningar med handduksglidning: Håll handen på en handduk på väggen och gör en 30,5 cm (12 tum) lång rörelse framåt och bakåt.
  • Stabiliseringsövningar med boll: Hand på en boll mot väggen, håll bollen stabil medan störningar appliceras.
  • Gräsklipparövningar: Dra en vikt med extension av nedre extremiteterna och rotation av bålen.
  • Serratus Anterior stans: Utför alternativa slag medan du håller Thera-bandet som motstånd.

Dessa övningar för frusen axel efter mastektomi syftar till att förbättra axelns rörelseomfång (ROM), muskelstyrka och övergripande livskvalitet (QoL).

Utfallsmått:

Utfallsmåtten bedömdes före och efter den 8 veckor långa interventionsperioden och inkluderade:

• Skulderns fysiska funktion mättes med frågeformuläret Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH)
• Smärta mätt med den visuella analoga skalan (VAS),
• Livskvaliteten mäts med Short-Form 36 (SF-36).
• Rörelseomfånget bedömdes med hjälp av en digital goniometer
• Muskelstyrkan mättes objektivt med hjälp av en handhållen dynamometer

Ingen uppdelning mellan primära och sekundära resultatmått angavs.

Resultat

Sjuttio deltagare ingick i studien. Vid baslinjen var grupperna jämförbara.

Analysen visade på ett signifikant samspel mellan interventionen och tiden (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Både effekten av tid (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) och intervention (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) var signifikant.

Jämförelserna mellan grupperna visade att smärta, DASH-poäng, rörelseomfång (i alla riktningar) och livskvalitet förbättrades betydligt mer i interventionsgruppen.

Alla riktningar av rörelseomfånget förbättrades signifikant i båda grupperna. Medelskillnaden visade dock på signifikant bättre förbättringar i interventionsgruppen för alla riktningar av rörelseomfånget.

Alla dimensioner av livskvalitet, mätt med SF-36, förbättrades signifikant i båda grupperna, men även här indikerade den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna att interventionsgruppen förbättrades i större utsträckning.

Frågor och funderingar

Varför förbättrades interventionsgruppen i större utsträckning? Jag antar att skälet bakom det var tvåfaldigt. Å ena sidan deltog interventionsgruppen i dubbelt så mycket sjukgymnastik jämfört med kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade sessioner som varade i minst 90-100 minuter, medan kontrollgruppen endast deltog i 30-40 minuters utbildning. Å andra sidan är det konventionella sjukgymnastikprogrammet endast en passiv och aktiv-passiv intervention, medan den experimentella interventionsgruppen också var tvungen att utföra utmanande styrke- och stabiliseringsövningar. Effekten av styrketräning vid primärt frusen axel har redan fastställts i en studie av Kumar et al. (2017). Sammantaget förstår jag att ett mer utmanande träningsprogram med betydligt längre varaktighet skulle bidra till ökad effektivitet, vilket visades i interventionsgruppen.

Fysioterapeuter kan införliva graderade Thera-Band-övningar och skulderstabiliseringsövningar i rehabiliteringsprogram för AC-patienter som genomgått mastektomi för att förbättra axelfunktionen och livskvaliteten. I studien förekom inga biverkningar, vilket innebär att dessa övningar är säkra att lägga till den konventionella behandlingen.

Resultaten kan generaliseras till liknande populationer som genomgår mastektomi och upplever frusen axel, eftersom de övningar som används är allmänt tillämpliga. Inga detaljer om statusen på cancerbehandlingen gavs dock, så vi kan inte säga om dessa kvinnor fortfarande genomgick behandling eller inte. Detta begränsar generaliserbarheten.

Prata nördigt med mig

Studiens metodik, inklusive randomisering och omfattande utfallsmått, säkerställer robusta resultat. Avsaknaden av blindning under behandlingen och bristen på långtidsuppföljning är dock begränsningar.

Övningarna för skulderbladets stabilitet syftar till att förbättra skulderbladets inriktning och rörelse. Tyvärr mättes inte detta. Berodde det på att skulderbladet rörde sig bättre eller på att musklerna runt skulderbladet blev starkare?

En viktig begränsning var avsaknaden av ett definierat primärt resultat. I det registrerade protokollet angav författarna att de primära utfallsmåtten var axelns rörelseomfång, fysisk funktion mätt med DASH och hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36. De övriga utfallsmåtten muskelstyrka och smärta betraktades som sekundära utfallsmått. En Bonferroni-korrigering som sänkte p-värdet användes för att kunna göra olika jämförelser.

Budskap att ta med sig hem

I denna randomiserade studie jämfördes konventionell sjukgymnastik med en experimentell intervention bestående av Thera-band-övningar och skulderstabiliseringsövningar som tillägg till konventionell sjukgymnastik. Båda grupperna uppvisade signifikanta förbättringar av axelns ROM, muskelstyrka, smärtlindring och livskvalitet. Interventionsgruppen uppvisade dock betydligt större förbättringar jämfört med kontrollgruppen.

Interventionsgruppen hade lägre VAS-poäng och DASH-poäng (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) efter behandlingen, vilket tyder på mindre smärta och bättre axelfunktion.signifikanta ökningar av axelflexion, abduktion, intern och extern rotation samt muskelstyrka observerades i interventionsgruppen.alla aspekter av livskvalitet, inklusive fysisk funktion, rollfunktion, kroppslig smärta, allmän hälsa, vitalitet, social hälsa, emotionell hälsa och mental hälsa, förbättrades betydligt mer i interventionsgruppen.

Genom att kombinera Thera-Band-övningar för att stärka axeln och stabilisera skulderbladet förbättras axelfunktionen och livskvaliteten avsevärt hos patienter med frusen axel efter mastektomi, vilket gör det till ett värdefullt komplement till konventionella fysioterapiprogram.

Referens

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinerad effekt av graderade Thera-Band- och skulderstabiliseringsövningar på adhesiv kapulit i axeln efter mastektomi. Support Care Cancer. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.