Inledning

Massiva irreparabla rotatorkuffrupturer som omfattas av paraplyet Rotator Cuff Related Shoulder Pain är försvagande och kan leda till smärta, minskat rörelseomfång och därmed försämrad livskvalitet. I litteraturen beskrivs både fysioterapi och kirurgiska ingrepp, men det är fortfarande en utmaning att identifiera vilka patienter som har störst nytta av fysioterapi. Studien syftade till att åtgärda denna brist genom att genomföra en Delphi-studie för att nå en expertkonsensus om prediktorer för respons på sjukgymnastik i denna patientpopulation med massiva rotatorcuffrupturer.

Metoder

Flera experter inom sjukgymnastik och ortopedisk kirurgi ingick i denna Delphi-konsensusstudie. I en Delphi-studie söker man konsensus i ett visst ämne genom att oberoende och anonymt samla in expertutlåtanden. Bevis som tas upp måste gå igenom tre omgångar där konsensus endast kan uppnås när en viss tröskel av enighet har uppnåtts. I denna studie samlades bevis in om irreparabla massiva rotatorkuffavrivningar.

Berättigade deltagare var sjukgymnaster med minst tio års erfarenhet av muskuloskeletal sjukgymnastik eller forskning med en klinisk arbetsbörda och ortopedkirurger som specialiserat sig på axelkirurgi eller forskning kombinerat med en klinisk arbetsbörda.

I omgång 1 angav experterna minst sex faktorer som de trodde var förknippade med antingen ett framgångsrikt eller ett misslyckat svar på fysioterapi. Ett framgångsrikt svar på fysioterapi definierades som antingen:

• Patienten beslutar sig för att inte längre behöva opereras och/eller
• Återfå tillräcklig smärtfri rörelseförmåga i huvudet för att kunna utföra de vardagsfunktioner som är viktiga för dem.

De identifierade prediktorerna utvärderades i omgång 2 och betygsattes av deltagarna med hjälp av en Likert-skala för att bedöma hur viktiga de var för att förutsäga utfall av fysioterapi.

I omgång 3 fick deltagarna feedback från omgång 2 och ombads att bedöma hur väl varje prediktor kunde modifieras av sjukgymnaster.

Resultat

Åttioåtta experter slutförde omgång 1 och 70 deltagare fortsatte till omgång 3, vilket motsvarar en kvarhållningsgrad på 79,54%. 344 påståenden genererades inledningsvis, varav 45 prediktorer identifierades i omgång 1. Det rådde enighet om att 22 prediktorer var viktiga för att förutsäga resultatet av sjukgymnastik, och av dessa ansågs 12 faktorer kunna ändras av sjukgymnaster. Dessa kunde delas upp i 4 klinikerfaktorer och 8 patientfaktorer.

Enligt experterna bör följande faktorer beaktas för att förutsäga utfallet av sjukgymnastik hos patienter med massiva irreparabla rotatorcuffrupturer. Observera att en faktor som förutspår ett lyckat resultat anges med "+" och en faktor som förutspår ett misslyckat resultat följs av "-".

Modifierbara (av sjukgymnaster) patientfaktorer:

• Positiva förväntningar: +
• Hög grad av motivation för att delta: +
• Ha realistiska förväntningar: +
• Kinesiofobi: -
• Kliniska bevis på kraftproduktion i de återstående intakta delarna av rotatorkuffen: +
• God passiv rörelseförmåga: +
• Patientens förmåga att uppnå ett bra omfång av aktiv axelflexion när han/hon ligger på rygg: +
• Tidig intervention med fysioterapi: +

Modifierbara (av sjukgymnaster) klinikerfaktorer:

• Tillräcklig dosering och kvalitet på träningsordinationen: +
• Fysioterapeutens förmåga att ge en förklaring av hög kvalitet: +
• Realistisk och samarbetsinriktad målsättning som är specifikt inriktad på patientens mål: +
• Stark terapeutisk allians mellan patient och fysioterapeut: +

Kolla in våra axelkurser för att bemästra detta och bli en expert på sjukgymnastik själv!

Patientfaktorer som inte går att påverka (av sjukgymnaster):

• Höga nivåer av katastroftänkande: -
• Förekomst av utbredd smärta: -
• En hög grad av självtillit: +
• Förekomst av en fullständig bristning i musculus subscapularis: -
• Förekomst av depression eller ångest: -
• En patient som har en tidigare positiv erfarenhet av fysioterapi: +
• Att vara fysiskt aktiv och ha aktiva fritidsintressen: +
• Höga nivåer av smärta vid baslinjen: -
• Glenohumeral artrit/artropati: -
• Stark biomekanisk övertygelse, särskilt när det gäller skadan på senorna: -

Viktiga icke-modifierbara prediktorer:

• Slitning av subscapularis: En biomekanisk faktor som identifierats som prediktiv för dåliga resultat.
• Glenohumeral artropati: Strukturella förändringar i leden som begränsar responsen på sjukgymnastik.
• Biomekaniska faktorer: God passiv och aktiv rörelseförmåga (särskilt i ryggläge) och kraftproduktion från intakta delar av rotatorkuffen var förknippade med bättre resultat.

Frågor och funderingar

För vissa faktorer rådde det inte enighet om huruvida de var modifierbara eller inte, eller om de var viktiga eller inte. Ibland var kirurgerna och sjukgymnasterna oense. Detta gällde för följande faktorer:

• Katastrofalisering: Kirurgerna såg detta som en faktor som inte går att påverka, medan sjukgymnasterna ansåg att det var en faktor som går att påverka. Skillnaden kan ligga i att fysioterapeuter får tillbringa mycket mer tid med sina patienter än vad kirurger i allmänhet gör.
• Self-efficacy: återigen uppgav kirurgerna att denna faktor inte gick att påverka, medan sjukgymnasterna uppgav att de kunde förbättra människors self-efficacy.
• Höga nivåer av smärta vid baslinjen: Kirurgerna tyckte att detta var en viktig faktor att ta hänsyn till, men det tyckte inte sjukgymnasterna. Tanken här är att kirurgerna möjligen ser fler patienter som har provat sjukgymnastik tidigare med otillfredsställande resultat av sjukgymnastik eller som inte tolererade sjukgymnastik på grund av smärta
• Stark biomedicinsk övertygelse om skador på senorna: sjukgymnasterna angav att denna övertygelse var viktig och möjlig att ändra, medan kirurgerna ansåg att den inte var viktig och inte möjlig att ändra av sjukgymnasterna.

Detta kan delvis bero på att sjukgymnaster och ortopeder ser olika patientprofiler eller patienter i andra stadier av sitt lidande av massiva irreparabla rotatorkuffrupturer eller att de får tillbringa mer tid med sina patienter.

Prata nördigt med mig

Genom att använda en Delphi-konsensusmetodik ger denna studie oss ett ramverk för att samla in och analysera expertutlåtanden. Det är viktigt att dessa faktorer nu studeras mer ingående i prospektiva studier.

Skillnader i kliniska och geografiska sammanhang kan påverka experternas perspektiv. Denna studie fokuserade på experter från hög- och medelinkomstländer, eftersom man i låginkomstländer ofta använder andra behandlingsmetoder. Detta kan innebära att de slutsatser som dras här kanske inte är giltiga i låginkomstländer.

Resultaten av denna studie är mycket relevanta för sjukgymnaster som arbetar med patienter som lider av massiva irreparabla rotatorkuffrupturer i kliniska miljöer där det finns tillgång till både kirurgiska och icke-kirurgiska alternativ. Resultaten kan dock vara mindre tillämpbara i miljöer där de kirurgiska alternativen är begränsade eller där patienterna har olika förväntningar på vården.

Budskap att ta med sig hem

För patienter som lider av massiva, irreparabla rotatorkuffrupturer bör den fysioterapeutiska bedömningen fokusera på passivt rörelseomfång, aktivt rörelseomfång i ryggläge och mätning av kraftproduktionen hos de återstående intakta delarna av rotatorkuffen. Det här är viktiga biomekaniska faktorer som kan hjälpa till att identifiera patienter som med stor sannolikhet kommer att förbättras med sjukgymnastik. Du kan använda den här informationen för att dosera träningsprogrammet optimalt. När du kan skräddarsy ett högkvalitativt program kan du ha en patient framför dig som kommer att reagera positivt på din behandling. Om du kan arbeta vidare med att förbättra kinesiofobi, patientens förväntningar, katastroftänkande, self-efficacy och motivation och minska ångest- och depressionsnivåerna samt minska biomedicinska föreställningar om senskador, skapar du förutsättningar för en framgångsrik behandling. Som fysioterapeut kan du förbättra dina behandlingsresultat genom att kommunicera om tillståndet med massiva irreparabla rotatorkuffrupturer på en högkvalitativ nivå, bygga en stark terapeutisk allians, ställa realistiska förväntningar och skräddarsy realistiska och specifika funktionella mål i samarbete med patienten. Och glöm inte att minska smärtan vid baslinjen med hjälp av vissa tekniker och motivera patienten att bli fysiskt aktiv!

Referens

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Vilka är prediktorerna för respons på fysioterapi hos patienter med massiva irreparabla rotatorkuffrupturer? Samsyn bland experter med hjälp av en internationell e-Delphi-studie. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Läs mer om detta

Rotatorkuffrelaterad axelvärk

Avsnitt 050: Den ostabila axeln med Anju Jaggi

Framkalla smärta för att lindra smärta vid Rotator Cuff-relaterad axelvärk?

Avsnitt 023: Komplexet axel (NOT) med Filip Struyf

Avsnitt 059: Shoulder Blade Shuffle & Att skilja fakta från fiktion vid scapula dyskinesi med Filip Struyf