Inledning

Manuell terapi definieras som "passiv applicering av mekanisk kraft på utsidan av kroppen med terapeutisk avsikt, som ofta används vid smärtlindring (t.ex. ländryggssmärta), rehabilitering eller allmänt välbefinnande och förebyggande av sjukdomar" (NIH, 2021). Vanliga tekniker inkluderar ledmobiliseringar, manipuleringar och mjukdelsbehandlingar. Trots den utbredda kliniska användningen är relevansen av manuell terapi för ortopediska tillstånd fortfarande omdiskuterad.

Inledningsvis tillskrevs de terapeutiska effekterna biomekaniska mekanismer, t.ex. justering av leder eller korrigering av felaktiga positioner. Nutida forskning utmanar dock detta perspektiv och tyder på att fördelarna med manuell terapi kan bero på neurofysiologiska och kontextuella faktorer snarare än strukturella förändringar. Även om evidensen stöder dess effekt är effektstorlekarna i allmänhet låga till måttliga, och resultaten varierar avsevärt mellan patienterna.

Med tanke på denna heterogenitet är det avgörande att identifiera vilka patienter som mest sannolikt kommer att dra nytta av manuell terapi. En djupare förståelse av mekanismerna skulle kunna förbättra stratifieringen av patienterna och individualiseringen av behandlingen. Den här artikeln sammanfattar aktuell kunskap genom en systematisk, narrativ och omfattande översikt och ger en heltäckande analys av den vetenskapliga litteraturen om mekanismerna bakom manuell terapi.

Metoder

Denna studie integrerar en systematisk översikt (strukturerad evidenssyntes), en narrativ översikt (kritisk tematisk analys) och en scoping review (explorativ evidensmappning) för att utvärdera manuella terapimekanismer, med resultat som finns digitalt för löpande uppdateringar.

Kriterier för berättigande

Studier som undersökte manuella terapitekniker som är relevanta för fysioterapipraxis (t.ex. manipulationer, mobiliseringar, mjukvävnadstekniker) inkluderades. Tekniker som använder hjälpmedel inkluderades endast om direkt terapeutmanipulation av hjälpmedlet krävdes. Invasiva tekniker (t.ex. torrnålning, akupunktur) uteslöts. De mekanistiska områden som var av intresse omfattade neurologiska, neuroimmuna, biomekaniska, neurovaskulära, neurotransmittor- och neuroendokrina mekanismer samt andra mekanismer för manuell terapi. Endast in vivo-studier på människor och djur var berättigade; kadaverstudier uteslöts.

Urval av data

En omfattande sökning genomfördes i medicinska databaser. Sammanfattningar granskades först, följt av granskning av fulltext. Två författare utförde oberoende av varandra screening, med avvikelser som löstes av en tredje granskare. Överensstämmelsen mellan bedömarna bedömdes med hjälp av Cohens kappapoäng (95% KI).

Extrahering av data

Två oberoende författare extraherade följande variabler från inkluderade studier: författarskap, publiceringsår, granskningsmetodik, sökta databaser, antal analyserade studier, mekanistiska områden som undersökts, manuella terapier, jämförelsegrupper, uppmätta resultat och viktiga slutsatser. Avvikelser löstes genom konsensusdiskussion.

Metodologisk kvalitetsbedömning

Den metodologiska kvaliteten på de inkluderade systematiska översikterna och översiktsartiklarna bedömdes med hjälp av AMSTAR-2. Risken för bias utvärderades med hjälp av ROBIS-verktyget. Två granskare genomförde oberoende av varandra båda bedömningarna, och avvikelser löstes genom diskussion med en tredje granskare. Narrativa granskningar undantogs från formell kvalitets- eller partiskhetsbedömning på grund av sin tolkande karaktär.

Analys och sammanställning av data.  

Eftersom denna studie syftade till att göra en omfattande kartläggning av befintliga bevis snarare än att kvantifiera effekter, utfördes ingen statistisk analys. Fynden organiserades efter fördefinierade mekanistiska områden (neurologiska, neuroimmuna, biomekaniska etc.), medan mekanismer som inte passar in i dessa kategorier klassificerades som "övriga".

Resultat

Screeningprocessen identifierade 173 potentiellt kvalificerade artiklar efter initial granskning av titel och abstrakt. Efter fulltextgranskning uppfyllde 62 studier alla inklusionskriterier och valdes ut för analys. De inkluderade studierna undersökte manuell terapi (mobilisering, manipulation, mjukdelstekniker och massage) i olika populationer: symtomatiska, asymtomatiska och ospecificerade mänskliga deltagare samt djurmodeller. Jämförelseläkemedel inkluderade skeninterventioner, kontrollgrupper eller ospecificerade protokoll.

Kvalitetsbedömning och risk för bias

Av de 62 inkluderade studierna genomgick 39 en formell metodologisk bedömning (de återstående studierna var narrativa översikter och bedömdes inte med avseende på kvalitet och risk för snedvridning).

• AMSTAR-2 kvalitetsbedömningar:
  • Kritiskt låg: 23 studier (59%)
  • låg: 12 studier (31%)
  • Måttlig: 4 studier (10%)

• ROBIS risk för systematiska fel:
  • Hög risk: 14 studier (36%)
  • låg risk: 25 studier (64%)

Biomekaniska mekanismer

Alla 14 studier som undersökte biomekaniska mekanismer vid manuell terapi var av kritiskt låg kvalitet enligt AMSTAR-2-kriterierna. Bland dessa rapporterade fem studier förändringar i ledposition efter manuella behandlingstekniker, men en studie fann inget samband mellan dessa positionsförändringar och kliniska utfall som smärta eller funktionsnedsättning. Två översikter 1,2 ifrågasatte specifikt giltigheten av biomekaniska principer för ledrörelser vid manuell behandling av halsryggen.

Dessutom identifierade fem studier viskoelastiska förändringar i mjukvävnader till följd av manuell terapi, medan fyra studier undersökte diskrelaterade förändringar, inklusive förändringar i intradiskalt tryck. Alla studier med fyra diskar stödde sambandet mellan förbättrad diskdiffusion och positiva kliniska resultat.

Neurovaskulära mekanismer

Tjugotre studier (av kritiskt låg till måttlig kvalitet) undersökte neurovaskulära reaktioner på manuell terapi. Majoriteten av bevisen (12 studier) visade sympatoexcitation efter behandling. En nyckelgranskning framhöll att riktningen på det autonoma svaret berodde på interventionsintensiteten - giftiga tekniker framkallade sympatoexcitation, medan icke-giftiga tekniker gav sympatoinhibering.

Fysiologiska markörer visade blandade resultat:

• Ökad hudkonduktans (indikerar sympatikusaktivering) rapporterades i 12 studier
• Minskad hudkonduktans observerades i en studie av ländryggen
• Inga konsekventa mönster framkom för hjärtfrekvens, hjärtfrekvensvariabilitet eller blodtryck

Neurologiska mekanismer

Tjugotre studier (av kritiskt låg till måttlig kvalitet) undersökte de neurologiska effekterna av manuell terapi. Tolv av 20 studier visade att manuell terapi ökade de lokala smärttrösklarna (kräver större kraft för att framkalla smärta) jämfört med kontrollerna, utan någon signifikant skillnad mellan manipulations- och mobiliseringstekniker. Två översikter fann att manuell terapi matchade aktiv fysioterapi för trycksmärttrösklar.

I synnerhet en studie visade på förbättrad betingad smärtmodulering och minskad temporal summation. Andra fynd inkluderade EEG-förändringar, nervledningsändringar och cerebrala blodflödesförändringar (7 studier).

Neurotransmittor/neuropeptid-mekanismer

Sexton studier (av kritiskt låg till medelhög kvalitet) undersökte neurokemiska reaktioner på manuell terapi. Viktiga resultat ingår:

• Oxytocin (ett hormon som kopplas till stressreduktion): Fyra recensioner rapporterade ökade nivåer efter behandling, men en fann motsatta effekter beroende på teknik (ökning efter mobilisering av mjukvävnad jämfört med minskning efter manipulation)
• Substance P (en smärtassocierad neuropeptid):
  • Tre av fem recensioner visade förhöjning efter manipulering
  • En studie påvisade minskning efter mobilisering
  • En granskning visade inga signifikanta förändringar
• β-endorfin: Manuell behandling ökade generellt nivåerna, men dessa effekter var inkonsekventa jämfört med skeninterventioner

Neuroimmuna mekanismer

Tolv översikter (kritiskt låg till måttlig kvalitet) visade att manuell terapi kan modulera immunfunktionen, särskilt hos symtomatiska patienter. Det mest konsekventa resultatet var minskade proinflammatoriska cytokiner (t.ex. TNF-α) med ökade antiinflammatoriska markörer (t.ex. IL-10), även om resultaten varierade. Effekterna överträffade kontrollerna med skenbehandling/ingen behandling i symtomatiska populationer. Andra modulerade markörer inkluderade leukocyter, naturliga mördarceller och immunglobuliner (IgA/G/M).

Neuroendokrina mekanismer

Tolv studier av kritisk låg till låg kvalitet undersökte neuroendokrina svar på manuell terapi, främst genom att mäta kortisolnivåer. De flesta studier fann minimala skillnader mellan manuell terapi, kontroll- och sham-grupper. I två översikter rapporterades dock större effektstorlekar för manuell terapi, och i en studie observerades mer långvariga effekter jämfört med kontrollgrupperna.

Neuromuskulära mekanismer

Tio studier (kritiskt låg till låg kvalitet) undersökte neuromuskulära reaktioner på manuell terapi. Viktiga resultat ingår:

• Muskelspindelns aktivitet: En studie rapporterade förändrade afferenta urladdningar (sensoriska signaler från muskelsträckreceptorer) efter manipulation/mobilisering, med effekter som varierade beroende på ryggradssegment och tryckhastighet
• Funktionella förändringar: Observationer efter behandling ingår:
  • Ökad maximal frivillig kontraktion
  • Minskad EMG-aktivitet i vila
  • Minskad sammandragning av musklerna

Andra mekanismer

Sex studier av låg kvalitet undersökte ytterligare effekter av manuell terapi. Tre uppvisade kardiopulmonella förbättringar (ökad vitalkapacitet, forcerad utandningsvolym och syrgasmättnad), medan andra rapporterade förändringar i genuttryck, tarmfunktion och mitokondrieaktivitet samt förändringar i enzym-/protein-/aminosyraprofiler.

Frågor och funderingar

Denna omfattande genomgång utmanar det traditionella biomekaniska paradigmet för manuell terapi och föreslår istället att dess terapeutiska effekter bättre kan förklaras av neurofysiologiska mekanismer - inklusive neurologiska, neurovaskulära och neuroimmuna vägar. Även om vissa studier påvisade mekaniska effekter (t.ex. förändrad ledpositionering eller diskegenskaper), härrörde dessa resultat främst från forskning av kritiskt låg kvalitet. Mer konsekventa, om än fortfarande preliminära, bevis pekar på mekanismer som modulering av smärttröskeln, förändringar i det autonoma nervsystemet och reglering av inflammatoriska markörer.

Tolkningen av dessa resultat måste tempereras av betydande metodologiska begränsningar. De flesta inkluderade studierna, särskilt de som undersökte biomekaniska effekter, bedömdes som kritiskt låga eller av låg kvalitet. Dessutom gör den inneboende komplexiteten i manuell terapi - där neurofysiologiska effekter sammanflätas med kontextuella faktorer som placebosvar och terapeutisk allians - att det är utomordentligt svårt att isolera specifika mekanismer. Även studier som använde skenkontroller kämpade för att reda ut dessa inbördes relaterade komponenter. Det kanske mest kritiska är att även om denna granskning kartlägger potentiella mekanismer för manuell terapi, kan den inte klargöra deras kliniska betydelse eller avgöra vilka tekniker som visar sig vara mest effektiva för specifika patientundergrupper.

En lovande tråd involverar patienter med central sensitisering. I flera studier noterades manuell terapis förmåga att minska temporal summation och förbättra betingad smärtmodulering - effekter som potentiellt förmedlas genom nedåtgående smärthämmande vägar, vilket beskrivs närmare i denna studie. Detta tyder på att manuell terapi kan ha ett särskilt värde för denna patientgrupp, även om rigorösa fenotypningssystem ännu inte har utvecklats.

Dessa resultat understryker behovet av: (1) mekanistiska studier av högre kvalitet som tar hänsyn till multimodala influenser, och (2) kliniska prövningar som kombinerar mekanistiska mått med patientstratifiering. I avsnittet "Talk Nerdy to Me" som följer kommer vi att gå djupare in på de metodologiska utmaningarna inom detta forskningsområde.

Prata nördigt med mig

Denna levande systematiska och scoping review erbjuder en uttömmande undersökning av mekanismer för manuell terapi, men den höga heterogeniteten bland inkluderade studier - i kombination med deras generellt låga metodologiska kvalitet (från kritiskt låg till måttlig) - gör det svårt att dra definitiva slutsatser. Denna verklighet tvingar oss att ställa oss grundläggande frågor om hur forskning inom manuell terapi bör bedrivas.

Som framhölls i en nyligen publicerad ledare tyder nya observationella bevis på att främre och bakre mobiliseringar kan ge förbättrade långsiktiga fördelar när de tillämpas på patienter som uppvisar gynnsamma initiala svar på behandlingen. Även om kliniska prövningar visar lovande resultat - bland annat en smärtreduktion på cirka 30 procent efter manuell terapi - har dessa studier betydande metodologiska begränsningar. Avgörande är att de inte på ett adekvat sätt kan isolera de specifika terapeutiska effekterna av manuell terapi från potentiellt förvirrande variabler som kontextuella behandlingsfaktorer och placebosvar som i sig följer med praktiska interventioner.

Ledarskribenterna föreslår att dessa kliniska förbättringar kan återspegla individuella variationer i endogen smärtmoduleringskapacitet som kan identifieras under den inledande undersökningen. För att testa denna hypotes skulle en samtidig validitetsstudiedesign vara nödvändig - en som kombinerar kliniska bedömningar med laboratoriebaserad utvärdering av smärtanpassningsbeteende. Kallpressortestet erbjuder en validerad experimentell metod för detta ändamål och kvantifierar om försökspersonerna utvecklar minskad känslighet (adaptivt svar) eller ökad känslighet (icke-adaptivt svar) för långvariga skadliga stimuli. Ett starkt samband mellan adaptiva svar och tröskeln för 30-procentig förbättring efter posterior-anterior mobilisering skulle ge det första beviset för en kliniskt praktisk markör för smärtanpassningsförmåga.

Om sambandet mellan smärtanpassningsförmåga och klinisk förbättring skulle bekräftas, skulle det krävas svarsanalyser genom kontrollerade studier för att fastställa ett orsakssamband. Även om randomiserade kontrollerade studier (RCT) utgör guldstandarden noterar ledarskribenterna deras inneboende begränsning när det gäller att matcha deltagarnas egenskaper mellan studiearmarna. De föreslår crossover-design (figur 1) som en alternativ lösning, där deltagarna fungerar som sina egna kontroller genom sekventiella behandlingsfaser åtskilda av tvättperioder. I den här modellen randomiseras försökspersonerna till att först få antingen manuell terapi eller aktiv jämförelsebehandling (t.ex. motion), följt av en utrensningsperiod innan de går över till den alternativa behandlingen.

Detta tillvägagångssätt innebär dock praktiska utmaningar för muskuloskeletala tillstånd som ländryggssmärta, där symtomfluktuationer och naturhistoria komplicerar fastställandet av ett lämpligt tvättförfarande. Denna grundläggande begränsning understryker behovet av innovativa studiedesigner som kan isolera behandlingsspecifika effekter samtidigt som hänsyn tas till den dynamiska karaktären hos ortopediska tillstånd.

Budskap att ta med sig hem

Mekanistisk komplexitet: Denna granskning ger den mest omfattande syntesen av manuella terapimekanismer hittills och avslöjar sammanflätade neurofysiologiska, biomekaniska och immunsvar. Övervägande delen av studier av låg kvalitet och den inneboende komplexiteten i dessa interventioner begränsar dock definitiva slutsatser.

Glapp i den kliniska översättningen: Identifierade mekanismer för manuell terapi (t.ex. smärtmodulering, autonoma förändringar) är lovande, men deras kliniska relevans är fortfarande oklar på grund av individuella variationer och kontextuella faktorer

Optimera praxis: Läkare bör använda test-retest-strategier för att bedöma omedelbara förändringar i smärta/funktion för att identifiera personer som sannolikt kommer att svara på behandlingen under den inledande behandlingen

Metodologiska utmaningar: Konventionella studiedesigner (t.ex. RCT) har svårt att isolera den manuella terapins specifika effekter från placebo och kontextuella komponenter. Innovativa tillvägagångssätt - t.ex. mekanisminriktade subgruppsanalyser - behövs.

Kliniska resurser:

• Behärska 150+ tekniker för manuell terapi: Physiotutors app för manuell terapi
• Fördjupa teoretisk kunskap: Podcast om manuell terapi

Referens

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mekanismerna för manuell terapi: En levande granskning av systematiska, narrativa och omfattande granskningar. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.