Inledning

Huvudvärk är ett besvär som kan ha stor inverkan på ens dagliga liv och aktiviteter. I många fall är muskuloskeletala komponenter i den övre halsryggen involverade där dysfunktioner kan leda till utveckling av cervikogen huvudvärk. Smärtan känns vanligtvis ipsilateralt och kan stråla från occipital till frontal. Rörelseomfånget i halsryggen är oftast begränsat och rörelser i nacken kan återskapa eller framkalla patientens symtom. Nya riktlinjer, som Nackvärk: Blanpied et al. rekommenderar manuell terapi och träning för patienter med subakut nacksmärta med huvudvärk, men detta definieras för brett. Exakt vad manuell terapi innebär är än så länge oklart. I den systematiska översikten av Roenz et al. (2018) visade det sig att manipulation föredrogs framför mobilisering vid ländryggs- och nacksmärta när studien använde ett föreskrivande tillvägagångssätt, men att dessa skillnader inte fanns när ett pragmatiskt tillvägagångssätt för behandling tillämpades. I en pragmatisk studie är målet att efterlikna den kliniska verkligheten så mycket som möjligt. Eftersom inga pragmatiska studier som undersökte effekten av manipulation jämfört med mobilisering i en population med cervikogen huvudvärk ännu hade publicerats, gjorde den aktuella studien det.

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie screenades patienter med huvudvärk mellan 18 och 65 år för att avgöra om de var berättigade till behandling. Efter uteslutande av röda flaggor, trauma, cervikal spinal stenos, nervsystempåverkan eller nervrotskompression ställdes diagnosen cervikogen huvudvärk om patienterna uppvisade ensidig huvudvärk i samband med nacksmärta som förvärrades av nackställningar eller -rörelser, tillsammans med ömhet vid manuell palpation av övre halsryggraden. Dessutom måste patienterna rapportera att de haft minst två huvudvärkar under den senaste månaden, en NDI-poäng (Neck Disability Index) på minst 20% eller mer och en smärtintensitet på minst 2/10 på NPRS (Numeric Pain Rating Scale).

Det primära resultat som bedömdes var Neck Disability Index vid baslinjen, vid det andra besöket (inom cirka 2 dagar), vid utskrivningen och vid 1-månadersuppföljningen.

Deltagarna lottades till att få mobilisering eller manipulation riktad mot den övre halsryggen. Båda grupperna fick ett extra hemträningsprogram bestående av 4 övningar.

Försökspersonerna låg i magläge och terapeuten bedömde genom att applicera en central kraft posterior till anterior på patientens tornutskott på C2- och C3-nivå, därefter en unilateral kraft posterior till anterior på antingen ledpelaren eller laminkroppen på C2 och C3 samt den laterala massan på C1, med avsikt att reproducera patientens jämförbara tecken. När terapeuten hade identifierat den specifika nivån och platsen mobiliserades segmentet på den nivån i 30 sekunder. Denna mobilisering upprepades två gånger med hjälp av jämna/rytmiska svängningar. Samma procedur för att bestämma segmentet utfördes i manipulationsgruppen, men i stället för att mobilisera utförde terapeuten antingen en lokal manipulation av cervikal rotation eller en longitudinell cefalad C1- och C2-manipulation. Eftersom RCT-studien var en pragmatisk studie kunde den behandlande läkaren välja den manipulationsteknik (manipulationsgrupp) som verkade lämpligast för den enskilda patienten med tanke på den kliniska bilden.

Resultat

Fyrtiofem patienter med cervikogen huvudvärk (medelålder 47,8 ± SD 16,9 år) randomiserades till att få antingen manipulation eller mobilisering. Vid baslinjen var de båda grupperna jämförbara. Resultaten visade att båda grupperna förbättrades och att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna över tid. Förbättringarna i båda grupperna översteg den minimala detekterbara förändringen på 5,5 poäng på NDI, vilket är tröskelvärdet för personer med cervikogen huvudvärk. Det verkar alltså som om det inte fanns någon skillnad i effektivitet mellan manipulation och mobilisering när teknikerna väljs pragmatiskt.

Frågor och funderingar

Förutom mobiliseringarna eller manipulationerna fick deltagarna i båda grupperna också ett extra träningsprogram i hemmet. Författarna beskriver att följsamheten till programmet övervakades. Tyvärr lämnades inga uppgifter om följsamheten till detta program. Även om det primära syftet med denna studie var att jämföra effekten av manipulation med mobilisering, hade det varit intressant att se om det fanns skillnader mellan de patienter som följde hemträningsprogrammet och de som inte gjorde det. Kanske var effekterna högre i grupperna med fler deltagare, och kanske hade träningsprogrammet viktiga effekter på minskningen av NDI.

Effekten av manipulation jämfört med mobilisering studerades, men ingen riktig kontrollgrupp ingick. Det är därför oklart om resultaten enbart baseras på studiemetoderna och om placeboeffekter eller naturalförloppet kan ha orsakat skillnaderna i funktionsnedsättning.

Prata nördigt med mig

Några positiva aspekter av studien är att den var registrerad och att beräkningen av urvalsstorleken gjordes på förhand. De behandlande terapeuterna utbildades för att utföra studieprocedurerna och för att säkerställa att alla procedurer utfördes på ett standardiserat sätt. Fördelningen av deltagarna i grupperna var hemlig och terapeuten var blind för resultaten av baslinjeundersökningen eftersom en annan undersökare gjorde baslinjemätningarna.

I studien hänvisades till riktlinjerna för klinisk praxis av Blanpied et al. för att motivera användningen av manuella terapitekniker. I dessa riktlinjer rekommenderas dock även att man använder C1-C2 själv-SNAG-övningar som inte ingick i hemträningsprogrammet. Men i klinisk praxis kan det vara intressant att ge patienterna en teknik för självbehandling utöver de passiva manuella behandlingstekniker som användes i den här studien.

En effektstorlek på 0,2 användes för beräkning av urvalsstorlek, vilket verkar lågt. Det är dock rimligt eftersom man kan förvänta sig att ingen av dessa behandlingar skulle överträffa den andra. Det erforderliga urvalet i varje grupp var 24 personer, men endast mobiliseringsgruppen uppfyllde kravet. Manipulationsgruppen bestod endast av 21 försökspersoner, men eftersom studien inte visade några signifikanta resultat är det osannolikt att ytterligare 3 försökspersoner skulle ha gjort någon större skillnad.

Budskap att ta med sig hem

Inga skillnader i effektivitet mellan manipulation och mobilisering kunde observeras. Båda teknikerna kan därför användas för att behandla patienter med cervikogen huvudvärk i klinisk praxis. Både manipulationer och mobiliseringar var effektiva när det gällde att minska funktionsnedsättningen mätt med Neck Disability Index, men eftersom ingen riktig kontrollgrupp implementerades i studien är vi osäkra på om de observerade effekterna enbart kan tillskrivas de manuella terapiteknikerna som användes. Detta bör undersökas ytterligare för att utesluta att effekterna påverkades av placebo och/eller av sjukdomens naturalförlopp.

Referens

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatisk tillämpning av manipulation kontra mobilisering till de övre segmenten av halsryggen plus träning för behandling av cervikogen huvudvärk: en randomiserad klinisk studie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.