Inledning

Spinal manipulation är ett behandlingsalternativ som ofta används av manuellterapeuter för patienter med ländryggssmärta. I riktlinjer för klinisk praxis rekommenderas ofta användning av manipuleringar som en andrahandsåtgärd, vid sidan av träning och utbildning. I allmänhet görs ett pragmatiskt val för att bestämma det ställe som ska behandlas med spinal manipulation: det mest smärtsamma eller stela segmentet. Tidigare studier har redan undersökt resultaten efter spinal manipulation, men effekterna var små och tenderade att vara kortvariga. Anledningen till denna studie var att normalisering av både segmentens biomekanik och smärtkänslighet skulle kunna förklara smärtlindring efter en manipulation. Det var dock osäkert om effekterna av spinal manipulation kan förbättras om de används för att motverka stelhet eller smärta. Därför jämfördes i denna randomiserade studie om manipulation av stela eller smärtsamma segment är mer effektivt för att minska intensiteten i ländryggssmärta.

Metoder

Patienter mellan 18-60 år med kronisk ländryggssmärta som varat i mer än 3 månader deltog i studien. Möjliga kandidater uteslöts om en indikation för kirurgisk utvärdering av ländryggssmärta var nödvändig, om de hade genomgått spinal manipulation under de 4 veckorna före studiens början, om de tog opioider som översteg 40 mg morfin eller motsvarande, eller om de hade komorbida tillstånd som ett BMI som översteg 35.

Intensiteten i ländryggssmärtan mättes med den validerade Low Back Pain Rating Scale, som består av tre 11-gradiga numeriska skattningsskalor för att mäta den genomsnittliga, värsta och aktuella intensiteten i ländryggssmärtan. Ryggmärgssegmenten markerades med hjälp av ultraljud med patienten liggande på mage. Ryggradens styvhet mättes med hjälp av en anordning som kallas VerteTrack, som mäter den vertikala förskjutningen i ryggradens vävnader med hjälp av en potentiometer. För smärttryckströskeln användes en tryckalgometer.

Behandlingen bestod av manipulation av stela eller smärtsamma segment. Här skapades 2 efterföljande grupper. För varje deltagare bestämdes det mest stela eller det mest smärtsamma segmentet vid baslinjen. Deltagarna kategoriserades sedan i grupp A där det stelaste segmentet behandlades eller i grupp B där manipulationerna riktades mot det mest smärtsamma segmentet. Det primära resultatet av intresse var patientrapporterad intensitet av ländryggssmärta efter behandling.

Manipulationen av stela eller smärtsamma segment standardiserades med patienten i sidoläge och riktningen på den låga amplituden med hög hastighet var från posterior till anterior. Maximalt 3 manipulationsförsök på stela eller smärtsamma segment var tillåtna och det var upp till terapeuten att avgöra om manipulationen hade lyckats eller inte. Ett kavitationsljud behövdes inte för att dra slutsatsen att manipulationen var framgångsrik.

Resultat

Totalt inkluderades 132 deltagare med kronisk ländryggssmärta och 123 av dem fullföljde studien. Vid baslinjen var den genomsnittliga intensiteten för ländryggssmärta 6/10. Deltagarna fördelades slumpmässigt till grupp A eller B där det stelaste respektive det mest smärtsamma segmentet behandlades. Analysen visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna i det primära resultatet efter manipulation av stela eller smärtsamma segment. Inom varje grupp observerades små signifikanta skillnader, men de är små och sannolikt inte kliniskt relevanta.

Frågor och funderingar

Patienterna rekryterades från ett specialiserat ryggcenter och hade remitterats dit av andra vårdgivare. Därför kan vi anta att de patienter som ingick i den aktuella studien kan ha påverkats mer av sin ländryggssmärta än vad man kan förvänta sig av patienter som kommer till en vanlig sjukgymnastmottagning. Detta kan delvis förklara varför ingen kliniskt relevant skillnad observerades. Patienter med kronisk smärta har ofta flera olika faktorer som påverkar deras symtom och kan ha svårt att tillgodogöra sig behandling som i första hand korrigerar biomekaniska avvikelser utan att ta hänsyn till ytterligare psykosociala samsjukligheter.

Biverkningar registrerades och det noterades att "Av de deltagare som slutförde interventionen rapporterade 69% mindre biverkningar". Dessa mindre biverkningar inkluderade en ökning av lokal muskelsmärta och stelhet. Men biverkningar som huvudvärk, förvärrad smärta i benen och illamående, som också rapporterades, väcker frågan om dessa effekter kan betraktas som mindre biverkningar. Det faktum att de uppträder på en avlägsen plats (i benet) eller på en plats som skiljer sig från målområdet (huvudvärk) får oss att åtminstone höja på ögonbrynen.

Användningen av standardiserade procedurer och verktyg var mycket informativ i denna studie. Den mätutrustning som används här finns dock inte regelbundet tillgänglig på fysioterapimottagningar.

Prata nördigt med mig

Bra aspekter som vi noterar i den metodologiska delen av studien inkluderar protokollregistreringen och presentationen av en översikt av protokollet i artikeln. En statistiker deltog i analyserna, och fel i styvhetsdata togs bort från analyserna men var minimala. Det förekom ingen skenintervention, vilket innebär att det inte går att säga att de observerade resultaten verkligen kunde hänföras enbart till den spinala manipulationen av stela eller smärtsamma segment, men detta var inte syftet med den aktuella studien. Urvalsstorleken fastställdes på förhand utifrån en förväntad liten gruppskillnad på 10% i intensitet av ländryggssmärta mellan gruppen med stelhet och gruppen med smärta. Sekundära resultat beskrevs men betonades inte alltför mycket, vilket är bra eftersom beräkningen av urvalsstorleken baseras enbart på det primära resultatet.

När det gäller mätningarna av smärttryckströskeln testades först en avlägsen plats för att göra patienten bekant med testproceduren och segmenten testades i slumpmässig ordning. Användningen av sådana smärttryckströskelmätningar är ett utmärkt mått eftersom det tidigare har visats att det uppvisar utmärkt intrabedömarreliabilitet i populationer med ländryggssmärta. Endast 1 bedömare var ansvarig för att genomföra testerna. Den behandlande läkaren var blindad för innebörden av grupperna A och B, bedömaren var blindad för randomiseringstilldelningen och patienten var blindad för båda.

Budskap att ta med sig hem

Så, ska vi rikta en spinal manipulation till stela eller smärtsamma segment? Inte i sig. Denna studie visade inga skillnader i intensiteten av ländryggssmärta mellan grupper som fick antingen en manipulation vid det mest smärtsamma eller styva segmentet. Därför bör tillämpningen av manipulationsbehandling av ryggraden inte begränsas till enbart smärtprovokation eller bedömning av stelhet. Eftersom vi såg små minskningar av intensiteten i ländryggssmärtan i båda grupperna kan man snarare överväga möjligheten att använda manuell terapi som en tilläggsbehandling.

Referens

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Effekten på kliniska resultat av att rikta spinal manipulation mot stelhet eller smärtkänslighet: en randomiserad studie. Vetenskapliga rapporter, 10(1), 14615.