Inledning

Ryggsmärta hos unga som idrottar bör göra att du tittar närmare på det, snarare än att bara utgå från att det handlar om tillfälliga växtvärkssymtom—eftersom adolescenta idrottare löper risk för mer omfattande strukturella skador. Det har observerats att adolescenta idrottare som söker för ländryggssmärta oftare har strukturella skador som spondylolys. Spondylolys är en stressreaktion eller ett fraktur i pars interarticularis i ländryggens kotor. Det är en typ av specifik ländryggssmärta som ofta ses hos unga, aktiva tonåringar som deltar i idrotter med många (hyper)extensiva och roterande rörelser. I den här forskningsöversikten går vi ett steg djupare i hur du känner igen spondylolys och kopplar det till kliniska tester av lumbopelvisk kontroll som ofta används i praktiken. 

Metoder

Det här var en tvärsnittsstudie med observationsdesign, där man undersökte pojkspelare i ungdomsfotboll från samma konkurrensinriktade fotbollsakademimiljö. Forskarna screenade manliga fotbollsspelare i åldern 12–14 år med hjälp av MRT. Påverkade spelare matchades med kontroller med hjälp av propensity score matching baserat på ålder, längd och vikt. Alla spelare rekryterades från samma klubb, tränade 2–3 timmar per pass och 5 dagar per vecka efter skolan samt på helger. 

MR utfördes med en 3,0 tesla-skanner, och två bildsekvenser användes: STIR-bildtagning för benmärgsödem och 3D LAVA-bildtagning för stadieindelning av fraktur.

Studien klassificerade lumbal spondylolys som:

• endast benmärgsödem,
• tidig, stress-/hårfint sprickfraktur,
• progressiv fraktur,
• terminal pseudoartros.

Endast idrottare med unilaterala fynd inkluderades i studiegruppen.

När det gäller muskelmorfologi mätte forskarna muskelns tvärsnittsarea med hjälp av MRT (MRI), på nivån L4/L5, för psoas major (PM), multifidus (MF) och erector spinae (ES). Mätningarna gjordes bilateralt. 

Två kliniska tester för lumbopelvot kontroll användes:

1. Aktiv bensträckningstest i rak benhöjning (ASLR)

Med atleten i ryggläge med båda benen raka och avslappnade lyfte atleten ett ben med knät sträckt till cirka 30° höftflexion, medan undersökaren palperade den främre överläppens höftbenskam (ASIS) för bäckensänkning/rotation. Ett positivt test visade synlig eller påtaglig bäckensänkning/rotation på sidan av den rörliga extremiteten. I den här studien syftade bäckensänkning på en observerbar nedåtförskjutning eller en roterande ”drop” av bäckenet i det horisontella planet. Till exempel, under en höftlyftning med höger ben, bedömdes överdriven rotation eller sänkning av höger bäckenhalva som avvikande.

Det här testet gjordes lite annorlunda jämfört med ASLR vid bäckengördelssmärta eller smärta från sacroiliacaleden, men videon nedan kan ändå vara användbar.

Testresultatet bedömdes som:

• Positiv = synlig/opalperbar förlust av lumbopelvik kontroll (bäckenets depression/rotation),
• Negativ = stabil bäckenstyrning under rörelsen.

2. Test för höftextension (HE

I den benägna (prona) positionen höjde atleten aktivt höften till cirka 15° höftextension samtidigt som han övervakade bäckenkontrollen. Granskaren uppmärksammade om det uppstod överdriven bäckensänkning eller rotation när benet lyftes. Till exempel, vid höger höftextension bedömdes överdriven rotation eller att vänster sida av bäckenet sjönk som ett positivt fynd, vilket tyder på nedsatt lumbopelvin stabilitet.

Granskaren klassificerade testet på nytt som:

• Positiv = förlust av bäckenstabilitet/kontroll,
• Negativt = kontrollerad rörelse utan bäckensförskjutning.

Resultat

Totalt inkluderades 107 manliga fotbollsspelare från samma konkurrensinriktade klubb i studien. Av dessa visade MR-undersökningar ensidig lumbal spondylolys hos 19 spelare. De 19 drabbade personerna togs med i studien och matchades med 19 kontroller, och ingen signifikant skillnad sågs mellan de två grupperna.

Av de 19 spelare som hade unilateral ländryggsspondylolys hade 15 påverkad sida på icke-dominanta sidan, och 4 hade sin dominanta sida påverkad. Fyra spelare hade benmärgsödem, 12 var i tidigt skede och 3 var i det progressiva skedet av spondylolys. 

Analysen av spelare med unilateral ländryggsspondylolys och kontrollspelare visade skillnader i Tvärsnittsarea (tvärsnittsytan) för muskeln Psoas major på den drabbade sidan. Detta sågs genom en signifikant huvudeffekt av grupp och en interaktionseffekt. 

Det primära gruppresultatets betydelse innebär att spelarna med unilateral lumbal spondylolys hade olika storlek på psoas major jämfört med friska kontroller. När man jämförde båda sidorna hade gruppen med unilateral lumbal spondylolys generellt mindre Psoas Major-muskler. Interaktionseffekten är mer specifik och kliniskt intressant: den betyder att skillnaden mellan vänster och höger inte var densamma i båda grupperna. I spelarna med unilateral lumbal spondylolys var Psoas Major-muskeln särskilt mindre på den skadade sidan, medan kontrollspelarna inte visade någon sådan asymmetri. Så, interaktionseffekten pekar på att muskelskillnaden hänger ihop specifikt med vilken sida av lumbal skadan som är drabbad – snarare än att bara vara en generell egenskap hos fotbollsspelare.

När sambandet mellan förekomsten av ensidig lumbal spondylolys och kliniska testresultat undersöktes, visade det sig att 81 % av spelarna som testade positivt på ASLR på skadans sida tillhörde spondylolysgruppen. 

Frågor och funderingar

Skattdiagrammet visar sambandet mellan positiva kliniska tester och förekomsten av unilateral lumbal spondylolys. De svarta prickarna visar oddskvoterna (OR), medan de horisontella linjerna visar 95% konfidensintervallen. Den streckade vertikala linjen 10^0 motsvarar OR = 1 och betyder inget samband. Om konfidensintervallet korsar den här linjen är fyndet inte statistiskt signifikant.

Det starkaste fyndet är ASLR-testningen på sidan med ensidig spondylolys. Oddskvoten är över 11, vilket visar att spelare med positiv ASLR på den skadade sidan hade mer än 11 gånger högre sannolikhet för ensidig lumbal spondylolys jämfört med kontroller. Viktigt är att konfidensintervallet inte omfattar 1, vilket betyder att resultatet är statistiskt signifikant. Ur ett kliniskt perspektiv tyder detta på att sämre lumbopelvin kontroll under ASLR har ett starkt samband med ensidig lumbal spondylolys.

ASLR på den icke-påverkade sidan tenderar också mot högre odds (OR 4,8), men konfidensintervallet går genom 1, vilket betyder att sambandet kan bero på slumpen. Därför kan vi inte säga med säkerhet att det finns en verklig association.

För höftextensions- (HE) testerna har både spondylolys- och den icke-berörda sidan konfidensintervall som korsar 1. Detta tyder på inget signifikant samband mellan fynd vid höftextensionstest och lumbal spondylolys i detta urval. Så höftextensionstestning kunde inte skilja spelare med ensidig lumbal spondylolys från friska spelare på ett meningsfullt sätt.

Vad händer under ASLR-testet? Enligt EMG-studien av Hu et al. (2012) hos friska personer är det det här som händer:

“Höftflexion orsakar en oönskad framåtdragning av ipsilaterala ilium, vilket motverkas av aktivitet i kontralaterala BF. För att överföra denna kontralaterala kraft mot ipsilaterala sidan pressar de laterala bukmusklerna ilia mot korsbenet (»kraftslutning«). Därmed kan problem med ASLR bero på problem med kraftslutning. Även aktivitet i bukväggen motverkar iliums framåtrotion. Dessutom orsakar kontralateral aktivitet i Biceps Femoris rotation i tvärplanet av bäckenet, ofta synligt som en uppåtrörelse av den kontralaterala anterior superior iliac spine. En sådan rotation i tvärplanet motverkas av den ipsilaterala Transversus Abdominis och Obliquus Abdominis Internus.”

Så hos friska individer kräver ASLR en effektiv kraftig slutning (force closure) av bäckenet och en koordinerad överföring av belastning mellan bålen och de nedre extremiteterna. Under höftflexion tenderar ilium på den rörliga sidan att rotera anterior tidigt och förflyttas framåt. Normalt stabiliseras detta genom:

• kontralateral spänning i biceps femoris,
• kompression av SI-leden/bäckenet genom bukväggen,
• och anti-rotationskontroll från de ipsilaterala djupa bukmusklerna (särskilt Transversus abdominis och Obliquus internus).

Hos spelare med ensidig lumbal spondylolys visar ett positivt ASLRtroligtvis att detta rotationsbaserade belastningsöverföringssystem inte fungerar. Om force closure och anti-rotation-kontroll är otillräckliga:

• Bäckenet kan rotera för mycket eller sänkas,
• Rotation i ländryggen kan öka,
• Mekanisk belastning via pars interarticularis kan öka.

Eftersom spondylolys starkt hänger ihop med upprepad lumbal extension i kombination med rotationkan därför en nedsatt förmåga att kontrollera rörelser i frontalplanet under ASLR spegla samma bristfälliga rotationskontrollstrategi som bidrar till repetitiv belastning av pars under fotbollsaktiviteter som att sparka, pivota, göra riktningsändringar och accelerera.

Den mindre psoas majoren på sidan med lumbal spondylolys kan bidra ytterligare till det här problemet. Psoas major-muskeln hjälper inte bara till med höftflexion, utan även med segmentell stabilisering i ländryggen och rotationskontroll. Om psoas major-muskeln ger mindre stelhet eller stabilisering på den skadade sidan kan idrottaren behöva kompensera med bäckensrotation under rörelser i benet, vilket gör att ASLR kan se positiv ut. Dessutom, Wagner et al. (2018) fann att tvärsnittsarean för iliopsoas skiljer mild–måttlig från svår degenerativ spondylolistes. Detta stärker det observerade sambandet mellan att psoas major-muskeln har mindre tvärsnittsarea på den drabbade sidan hos spelarna med unilateral spondylolys, eftersom spondylolys är en föregångare till spondylolistes. 

Kliniskt kan ett positivt ASLR hos dessa idrottare alltså tyda på:

• nedsatt kraftslutning,
• bristande kontroll av antirotation,
• förändrad belastningsöverföring mellan bål och bäcken,
• och ökad exponering för roterande stress i pars interarticularis.

Dessa aspekter kan tränas på din klinik.

Prata nördigt med mig

En viktig aspekt att ha i åtanke är att denna forskning bygger på tvärsnitt. Det innebär att mätningarna togs vid en specifik tidpunkt. Eftersom detta var en tvärsnittsstudie kan resultaten inte fastställa orsak–verkan. Vi vet inte om minskad storlek på psoas major-muskeln och nedsatt ASLR-prestation bidrog till utvecklingen av ensidig lumbal spondylolys, eller om de uppstod som anpassningar efter att skadan hade inträffat. Dessutom, även om författarna matchade deltagarna för flera egenskaper, kontrollerades inte helt andra viktiga störningsfaktorer, såsom träningsbelastning, spelposition, mognadsstatus och tidigare skadehistorik, vilket kan ha påverkat resultaten.

Det faktum att alla spelare rekryterades från samma klubb kan begränsa överförbarheten till andra klubbar och träningsakademier. Trots det, är det viktigt eftersom det minskar variationen i träningsexponering mellan de individer som ingick.

Den här studiens styrkor inkluderar användningen av högupplöst MRT, utförd med en skanner på 3,0 Tesla. Användningen av sådan högupplöst teknik är en betydande metodologisk styrka, eftersom den förbättrar den känslighet som krävs för att upptäcka tidiga stadier av benmärgsödem och stressrelaterade skador. 

För att ta höjd för individuella variationer i kroppsstorlek vid analys av muskelmorfologi använde forskarna tvärsnittsarean (CSA) för kotdiskens som en kovariat. Dessutom visade mätprocessen god intrabedömarreliabilitet, med intraklasskorrelationskoefficienter (ICC) som låg mellan 0,82 och 0,89. Den här nivån av tillförlitlighet är kliniskt avgörande och gör att eventuella observerade asymmetrier sida vid sida sannolikt speglar verkliga morfologiska förändringar snarare än bara mätfel.

En tydlig metodologisk styrka i den här studien var att den undersökande fysioterapeuten var blindad för MR-resultaten under det kliniska testet.

Författarna granskade deltagarna så att de hade tillräcklig rörlighet innan de inkluderades i studien. De såg också till att bedöma den passiva rörligheten i iliopsoas, hamstrings och quadriceps, eftersom det kan påverka de kliniska testerna. Det visade inga signifikanta skillnader mellan tonåringarna med unilateral lumbal spondylolys och kontrollerna.

Budskap att ta med sig hem

En positiv ASLR hos en ungdomlig fotbollsspelare kan motivera ytterligare utredning av lumbal spondylolys, särskilt när det kombineras med andra kliniska tecken som smärta i ländryggen kopplad till extension, ensidiga symtom, nedsatt kontroll av rotation eller en anamnes med upprepad belastning. Eftersom studien fann en stark koppling mellan positiva ASLR-fynd och ensidig lumbal spondylolys kan ASLR fungera som ett praktiskt kliniskt screeningverktyg för att identifiera idrottare som kan ha nytta av en vidare bedömning med bilddiagnostik. ASLR enbart är dock inte diagnostiskt och ska tolkas i det större kliniska sammanhanget.

Dessutom tyder resultaten på att rehabilitering som riktar sig både mot lumbopelvisk kontroll och m. psoas major kan vara relevant hos idrottare med unilateral lumbal spondylolys. Den skadade sidan uppvisade en mindre tvärsnittsarea för m. psoas major i kombination med nedsatt ASLR-prestation, vilket kan tyda på en förändrad stabiliserande funktion kring ländryggen. Även om kausalitet inte kan fastställas utifrån denna studie, framstår det som kliniskt rimligt att inkludera sid-specifik styrketräning för psoas, övningar för antirotation samt träning för lumbopelvisk stabilitet tills ytterligare interventionsforskning blir tillgänglig.

En viktig begränsning i den här studien är designen med tvärsnitt, vilket innebär att resultaten bör tolkas som samband snarare än som kausala förklaringsmekanismer. Även om författarna kontrollerade för flera variabler kan om uppmätta confounders delvis förklara de observerade skillnaderna i psoas-morfologi och lumbopelvisk kontroll. 

Studien hade en måttlig statistisk styrka (0,67), vilket är en viktig begränsning. Eftersom urvalet var relativt litet kan studien ha varit underpowered för att upptäcka mindre men kliniskt relevanta skillnader, särskilt för musklerna multifidus och erector spinae. Därför bör resultaten tolkas med viss försiktighet och ses som explorativa tills de har upprepats i större grupper.

Läs mer om detta

Interbedömarreliabilitet vid klinisk observation av framåtlutad höftextension och samband mellan avvikande rörelse och kronisk ländryggssmärta

Referens

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Ryggmuskulaturens morfologi och lumbopelvin stabilitet hos tonåriga fotbollsspelare med ensidig lumbal spondylolys: en tvärsnittsstudie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21 nov;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.