Inledning

Lumbar motor control (LMC) föreslås ofta som en viktig faktor vid långvarig ospecifik ländryggssmärta (NSCLBP), och flera testbatterier har utvecklats för att identifiera brister i motorisk kontroll. Ett sådant batteri är testbatteriet som föreslogs av Adelt et al. (2021), som innehåller riktningsspecifika tester för flexion, extension och rotation/lateral flexion. Tidigare forskning visade dock att flexionstesterna i detta batteri var extremt lätta, vilket innebar att de flesta klarade dem oavsett om de hade ländryggssmärta eller inte. Därför uppstår frågan om dessa tester kan skilja mellan personer med bättre respektive sämre rörelsekontroll, eller om de har validitet för att mäta den aktuella förmågan—lumbar motor control. Fyra nya flexionsbaserade tester integrerades i det befintliga testbatteriet, och den aktuella studien undersökte om dessa nyare tester var mer krävande och därmed potentiellt mer användbara ur ett mätperspektiv. En viktig skillnad är att den här studien inte undersökte om lumbar rörelsekontroll orsakar ländryggssmärta, eller om en förbättring av rörelsekontroll leder till bättre utfall. I stället granskades om själva testerna var psykometriskt bättre på att särskilja deltagare med och utan långvarig ländryggssmärta.

Metoder

Denna tvärsnittsstudie inkluderade deltagare med ospecifik kronisk ländryggssmärta (NSCLBP) och asymtomatiska kontroller. Patienter med NSCLBP rapporterade ländryggssmärta i minst tre månader. Exklusionskriterierna omfattade personer med specifik ryggradspatologi, tidigare ryggkirurgi, neurologiska bortfall, frakturer, tumörer eller inflammatoriska tillstånd.

Deltagarens demografi samt Oswestry Disability Index (ODI), Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) och Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ) administrerades.

Deltagarna genomförde åtta rörelsekontrolltest med koppling till flexion:

• Framåtböjning
• Unilateral knäextension
• Bröstklyvning
• Gungar bakåt

De 4 nya testerna var:

• Väntarens båge
• Djup knäböj
• Lyft av box
• Bilateral knäextension

Var och en av dessa tester förklarades för deltagarna med ett standardiserat manus. En fysioterapeut som var blindad för gruppindelningen bedömde testutförandet visuellt i realtid. Tester bedömdes dikotomt som antingen korrekta eller felaktiga, baserat på en subjektiv visuell inspektion.

Resultat

Sjuttio-nio deltagare ingick, varav 45 hade NSCLBP och 24 var friska kontroller. När man jämförde deras data vid baslinjen framkom att patienter med NSCLBP rapporterade högre fysisk belastning än de utan, medan å andra sidan de friska kontrollerna hade en något högre grad av självskattat deltagande i idrott på en 0–10 numerisk skattningsskala.

Patienterna med icke-specifik ländryggssmärta (NSCLBP) hade relativt lindriga besvär, med en låg median smärtintensitet på 3/10 och ett genomsnittligt ODI på 7,8 poäng. 

För alla deltagare bedömdes 22 % av rörelserna som felaktigt utförda. När gruppen delades upp i NSCLBP-patienter och friska kontroller visade resultaten att de som var drabbade hade 25 % av momenten utförda felaktigt, jämfört med 17 % i kontrollgruppen. 

Hastigheten för korrekt utförda rörelser övervakades och visade att framåtböjningen var det testmoment som oftast utfördes korrekt (och därmed var det enklaste). Den svåraste rörelsen som utfördes korrekt var boxlyftet, där 46 % av deltagarna utförde det fel: 37 % av kontrollerna och 52 % av deltagarna med NSCLBP.

Varje rörelse för lumbalt motoriskt kontrollarbete jämfördes mellan personer med och utan NSCLBP, men ingen uppnådde en signifikant skillnad mellan grupperna. Författarna rapporterade dock att skillnaden i total korrekt prestation mellan grupperna var statistiskt signifikant: patienter med NSCLBP klarade i genomsnitt 5 av 7 rörelser korrekt, jämfört med 6 av 7 i kontrollgruppen. Uppgift 5 exkluderades från den här analysen eftersom en mycket hög korrelation med uppgift 6 tydligen hade kunnat leda till snedvridning av modellen.

Frågor och funderingar

Först och främst. Statistisk signifikans är inte alltid kliniskt relevant. Intressant nog skilde sig inga av de enskilda testerna för motorisk kontroll signifikant mellan deltagare med och utan NSCLBP. Det var först när testerna slogs ihop till ett totalscore som det gav en statistiskt signifikant skillnad. Detta kan förstås spegla att flera små skillnader mellan grupperna samlas, men det tyder också på att inget enskilt test för motorisk kontroll i sig kunde särskilja grupperna på ett meningsfullt sätt. Dessutom väcker skillnaden att det fanns bara ett test till som utfördes korrekt (5 jämfört med 6 av 7) frågor om hur kliniskt relevant fyndet är, trots att det är statistiskt signifikant. Tillsammans med den osäkra validiteten hos konstrukten för motorisk kontroll pekar resultaten på individuella skillnader—möjligen kopplade till variationer i rörelse och anpassningar—snarare än evidens för ett motoriskt kontrollhinder i samband med NSCLBP.

Intressant nog kunde ingen av de enskilda testerna signifikant skilja deltagare med och utan NSCLBP. Det statistiskt signifikanta fyndet uppstod först när alla delar slogs ihop till en totalsumma. Det väcker frågan om fältet försöker optimera mätprecisionen för ett begrepp som redan från början bara visar måttliga skillnader mellan grupper. Om enskilda tester inte kan särskilja personer med och utan NSCLBP på ett meningsfullt sätt, blir det rimligt att fråga om den främsta begränsningen ligger i själva testerna eller i det underliggande begrepp som de är avsedda att mäta.

Även om vi måste vara tydliga med att syftet med denna tvärsnittsstudie var att fastställa item-svårigheten för lumbala motoriktester kopplade till flexion och jämföra dem inbördes, måste vi också fortsätta att vara kritiska till testernas syfte för klinisk praxis. Lumbal motorik är ett område som främst växte fram ur Panjabí, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann och andras arbete under 1990-talet och början av 2000-talet. Teorin föreslår att vissa personer med ländryggssmärta har en nedsatt förmåga att kontrollera rörelse och belastning i ländryggen. Panjabis inflytelserika modell för spinal stabilitet föreslog att spinal stabilitet beror på samspelet mellan passiva strukturer (kotor, diskar, ligament), aktiva strukturer (muskler och senor) och det neurala kontrollsystemet. Enligt denna modell innebär dysfunktion i ett delsystem att kompensation krävs från de andra för att bibehålla spinal stabilitet. Denna tanke ledde till idén att förändrad muskelaktivering eller förändrade rörelsemönster kan bidra till smärta eller skada.

Teorin blev mycket omtalad efter studier som rapporterade fördröjd aktivering av transversus abdominis- och multifidusmusklerna hos vissa patienter med ländryggssmärta. Dessa fynd tolkades som att ryggens djupa stabiliserande muskler inte fungerade optimalt, vilket ledde till utvecklingen av motor control-övningar och träning i “core stability” för att återställa normala aktiveringsmönster. 

Men med tiden har flera kritikpunkter mot teorin dykt upp. Ett av de största problemen är bristen på en tydlig definition av vad som räknas som ”normal” rörelse. Mänsklig rörelse varierar mycket, och friska individer använder ofta helt olika rörelsestrategier för att utföra samma uppgift. Därför är det fortfarande oklart när variation i rörelser ska anses vara dysfunktionell. Tänk på olika tennisspelare: de spelar visserligen samma spel med forehand och backhand, men de kan uppvisa olika rörelsestrategier för att åstadkomma samma slag av bollen. Och även bland de bästa spelarna finns det mycket variation i rörelsemönstren. 

Så även om många studier har identifierat rörelseskillnader hos personer med ländryggssmärta, så fastställer de här resultaten inte orsakssamband. Rörelseförändringar kan vara ett resultat av smärta, en skyddande anpassning eller helt enkelt en föredragen rörelsestrategi—snarare än orsaken till besvären.

En annan utmaning är att forskningsresultat om påverkan på motorisk kontroll har varit inkonsekventa. Studier har rapporterat fördröjda, tidigare, mer omfattande och minskade aktiveringsmönster i musklerna hos personer med ländryggssmärta, vilket tyder på att det inte finns någon enskild brist i motorisk kontroll som kännetecknar alla patienter. Detta har fått forskare att hävda att anpassningar i motorisk kontroll vid ländryggssmärta är mycket olika och individuella, snarare än att det handlar om en dysfunktion. Dessutom, även om övningar för motorisk kontroll kan vara effektiva vid långvarig ländryggssmärta, tenderar de i allmänhet inte att prestera bättre än andra aktiva insatser som styrketräning, gångprogram eller generell träning med några större marginaler.

Den viktigaste kritiken, enligt mig, är att rörelsekontrollramverk kan (oavsiktligt) förstärka ohjälpsamma föreställningar om ryggen. När patienter får höra att de har bristande rörelsekontroll, en instabil rygg eller felaktiga rörelsemönster kan de utveckla rädsla, hypervigilans och rörelseundvikande. Dessa psykologiska reaktioner hänger i sin tur ihop med kvarstående smärta och funktionsnedsättning. Därför ser många moderna forskare numera förändrade rörelsemönster mindre som patologiska brister och mer som kontextberoende anpassningar som kan spegla en individs svar på smärta, tidigare erfarenheter, fysiska krav eller föreställningar. Fältet har alltså skiftat från att fråga hur man ska korrigera ”motoriska kontrollbrister” till att ifrågasätta om de identifierade rörelsemönstren verkligen är dysfunktionella och om de ens är kliniskt meningsfulla drivkrafter bakom smärtan.

En större oro är att modeller för motorisk kontroll ofta startar med antagandet att det finns ett “rätt” och ett “fel” sätt att röra sig på. När rörelsevariation klassas som en brist kan kliniker känna sig tvungna att identifiera och korrigera den – även när det saknas evidens för att just det rörelsemönstret hänger ihop med smärta, skada eller prognos. På så sätt riskerar normal mänsklig variation i rörelse att bli medicinskt definierad som ett problem. Konsekvensen blir att patienter kan gå från besöket med uppfattningen att deras ryggrad är instabil, sårbar eller beroende av ständig medveten kontroll. I slutändan kan sådana föreställningar vara mer handikappande än själva rörelsemönstret.

Jag träffar ofta patienter i praktiken som desperat försöker fixa sin hållning, men som söker hjälp eftersom de inte klarar av den så kallade perfekt-hållnings-positionen under längre perioder. I många fall leder försöken att vara ”rak” till att deras muskeltonus ökar, att de blir mer hypervigilanta, att de får rädsla för rörelse – och oftast slutar det i uppgivenhet. Att be dem försöka röra sig mer naturligt, byta position, ställa sig upp och gå omkring ofta kan ibland vara en helt omvälvande kur för deras egenstyrda ”dåliga” hållning och rörelsemönster.

Författarna undersökte vilka rörelsekontrolltester kopplade till flexion som är svårare att utföra. Innan vi förfinar dessa tester bör vi dock först fråga oss om de faktiskt fångar en kliniskt meningsfull funktionsnedsättning. Studien utgår från att lumbal motorisk kontroll är ett begrepp som går att identifiera via visuell observation, och att funktionsnedsättningar är relevanta för långvarig ländryggssmärta. Men den utgångspunkten är fortfarande omdebatterad. Faktum är att författarna själva hänvisar till en ny systematisk översikt som drar slutsatsen att validiteten för tester av lumbopelvikt sensorimotoriskt kontroll som bedöms kliniskt stöds av evidens med låg till mycket låg kvalitet. Om själva begreppet är osäkert kan det i praktiken vara så att vi, genom att förbättra testernas psykometriska egenskaper, bara blir bättre på att mäta något vars kliniska relevans fortfarande är oklar.

Resultaten liknar också de från Larsson et al. (2024), som inte fann några skillnader i testprestation för lumbopelvisk rörelsekontroll mellan powerlifters med och utan ländryggssmärta. Det här väcker frågan om att det som kliniker ofta tolkar som brister i motorisk kontroll ibland kan handla om normal variation i rörelse, uppgiftsrelaterade anpassningar eller helt enkelt olika rörelsestrategier – snarare än dysfunktion.

En annan oro är hur rörelsekontroll-modeller översätts till klinisk praxis. Om en patient får höra att hen har ”dålig rörelsekontroll” eller att hen rör sig ”felaktigt”, kan det lätt förstärka föreställningar om att ryggraden är skör, instabil och behöver konstant skydd. Sådana berättelser kan bidra till rädsla, ökad vaksamhet och undvikande av rörelse – faktorer som i sin tur är kopplade till ihållande smärta och funktionsnedsättning. Ironiskt nog kan konsekvenserna av att tro att rörelse är farlig vara mer kliniskt relevanta än det så kallade ”fel” rörelsemönstret i sig.

Viktigt är att studien inte visade att sådana rörelser, som ländryggsböjning eller att lyfta, var skadliga. Ändå kan den här typen av forskningsartiklar lätt misstolkas som ”rörelsefel” eller okontrollerade rörelser i ryggraden—en form av nocebospråk som kan bli mer skadligt för patienten än avsett, men som kan vara sammanflätat med hur det upplevs i vardagen.

Prata nördigt med mig

Författarna använde Item Response Theory (IRT), en psykometrisk ansats som bedömer hur informativt ett test är över olika nivåer av förmåga. I stället för att bara titta på andel godkända/underkända uppskattar IRT hur svårt varje testitem är och hur väl det särskiljer personer med olika nivåer av den bakomliggande egenskapen—i det här fallet ländryggs motorisk kontroll relaterad till flektion.

Boxlyftet var det svåraste momentet, medan framåtböjningen var det enklaste. Alla tester visade dock negativa svårighetsvärden, vilket betyder att även personer med motorisk kontroll under genomsnittet ändå hade en rimlig chans att utföra momenten korrekt. Det här tyder på att flexionsdelskalan främst riktar sig mot lägre förmågenivåer och har begränsad nytta när det gäller att upptäcka subtila brister hos personer med högre funktionsnivå.

Även om den psykometriska analysen var noggrann kan den inte lösa ett mer grundläggande problem: begreppsvaliditet (construct validity). Ett test kan vara tillförlitligt, statistiskt avancerat och internt konsistent – men ändå mäta något som saknar klinisk relevans. Problemet liknar det vi tog upp i vår genomgång av Areeudomwong et al. (2020) om klinisk lumbal instabilitet. Även där byggdes beräkningar av diagnostisk träffsäkerhet på ett begrepp utan en allmänt accepterad guldstandard.

En annan begränsning är att alla rörelsebedömningar byggde på visuell observation. Även om författarna standardiserade procedurerna och lät bedömarna vara blinda, är visuell rörelseanalys fortfarande subjektiv. Utan objektiva biomekaniska mätningar är det fortfarande svårt att avgöra om ett observerat rörelsemönster speglar nedsatt kontroll, anpassning kopplad till smärta, normal variation eller helt enkelt en föredragen rörelsestrategi.

Budskap att ta med sig hem

Studien fann att personer med långvarig ospecifik ländryggssmärta presterade något sämre på tester av motorisk kontroll kopplad till framåtböjning än kontroller utan symtom. De nyföreslagna testerna, särskilt boxlyft och waiter’s bow, var mer krävande än de ursprungliga framåtböjningstesterna och förbättrade de psykometriska egenskaperna hos testbatteriet. Skillnaden mellan grupperna var dock liten – det rörde sig bara om ett testmoment, vilket sannolikt är kliniskt irrelevanta. 

Referens

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Svårighetsgrad för åtta tester vid undersökning av ländryggens rörelsekontroll i flexion vid kronisk ospecifik ländryggssmärta – en tvärsnittsstudie. BMC Musculoskeletal Disorders.