Inledning

Ländryggssmärta är utan tvekan en av de mest funktionsnedsättande muskuloskeletala sjukdomarna. Nästan alla kommer att uppleva ländryggssmärta nu eller senare i livet. Hos vissa människor utvecklas smärtan till att bli mer kronisk. Ofta har dessa personer med kronisk ländryggssmärta negativa smärtupplevelser, ofta orsakade av felaktig information, vilket bidrar till deras smärtupplevelse. Dålig sjukdomsuppfattning är en av de negativa faktorer som tros påverka ländryggssmärta och återhämtning. Genom att studera hur människor känner sig före och efter sin återhämtning från ihållande ländryggssmärta och hur detta integreras med kvantitativa data, ville denna studie svara på hur människor förstår de variabler som bidrar till deras återhämtningsresa från ländryggssmärta.

Metoder

Genom att använda en design med blandade metoder Denna studie kombinerade kvalitativa och kvantitativa metoder inom ramen för en single-case-design. Deltagarna var berättigade att delta i denna studie när de hade haft ländryggssmärta i mer än 3 månader som var invalidiserande och ospecifik. Invalidiserande ländryggssmärta definierades som en poäng på minst 5 på Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Alla deltagare deltog i en 12-veckors kognitiv funktionell terapi (CFT) efter en 5-veckors baslinjeperiod, under vilken mätningar samlades in och en intervju genomfördes. Efter den 12 veckor långa CFT-interventionen genomfördes en 5-veckors uppföljningsperiod med ytterligare en intervju och insamling av kvantitativa data.

Kognitiv funktionell terapi (CFT) är en skräddarsydd, fysioterapiledd strategi för behandling av kronisk muskuloskeletal smärta, särskilt ländryggssmärta. CFT kombinerar kognitiva och beteendemässiga tekniker med fysisk rehabilitering och tar itu med de psykologiska, sociala och fysiska variabler som bidrar till patientens smärta och handikapp.

De viktigaste komponenterna i CFT är:

• Utbildning: Patienterna får information som hjälper dem att förstå smärtans mångfacetterade natur, vilket inkluderar att konfrontera skadliga idéer och oro för rörlighet och skador.
• Exponeringsbehandling: Patienterna utsätts gradvis för skrämmande rörelser och aktiviteter i en kontrollerad miljö, vilket hjälper dem att övervinna undvikande vanor och återfå tilltron till sina fysiska förmågor.
• Omskolning av rörelser: CFT syftar till att reparera dysfunktionella rörelsemönster och främja avslappnade, effektiva och smärtfria rörelser.
• Psykologiskt stöd: CFT behandlar psykologiska aspekter som rädsla, ångest och katastroftänkande genom att införliva kognitiva beteendetekniker för att minska den känslomässiga effekten av smärta.

Den aktuella studien var inte en effektstudie. CFT har redan fått beröm i tidigare försök, som den studie vi granskade för ett tag sedan.

Kvalitativa data samlades in från semistrukturerade intervjuer där deltagarnas övertygelser, erfarenheter och känslomässiga reaktioner relaterade till rörelse och hållning i samband med deras ländryggssmärta. I baslinjeintervjuerna undersöktes den ursprungliga övertygelsen och i uppföljningsintervjuerna reflekterades över förändringar efter interventionen.

Med hjälp av frågeformulär och bärbara sensorer samlades uppgifter om funktionsnedsättning, självförmåga, katastrofkänsla och ryggradskinematik in.

• Smärtintensitet, störning och besvärlighet bedömdes alla på en numerisk skala från 0-10.
• Smärtrelaterade aktivitetsbegränsningar bedömdes med hjälp av Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) och Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
• Smärtrelaterade kognitioner mättes med
  • Frågeformulär om smärtans självförmåga (PSEQ),
  • Skala för katastroferande av smärta (PCS),
  • Kroppsuppfattning-Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Frågeformulär för smärtkontroll - 3 frågor
  • Uppfattningar om ryggsmärta - frågeformulär om attityder till ryggsmärta (Back-PAQ)
  • Svar på frågan "Jag litar på min rygg" på en skala från 0 (= inget förtroende) till 10 (= fullständigt förtroende)
• Smärtrelaterad känsla bedömdes via
  • Rädsla för rörelse - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Kortformulär Örebro Muskuloskeletal Pain Screening Questionnaire
• Med hjälp av bärbara sensorer analyserades kroppshållningar och rörelser varje vecka.
  • Aktivitet i ländryggens muskler
  • Kinematik i saggitalplanet

Dessa uppgifter samlades in och integrerades i denna mixade metoddesign. Som en del av integrationsprocessen skapades en gemensam bildskärm för att visa hur förändringar i rörelsemönster och attityder relaterar till specifika kliniska resultat.

Resultat

Tolv deltagare med ihållande, funktionsnedsättande icke-specifik LBP rekryterades och fullföljde studien. De var i genomsnitt 39 år gamla och hade haft ländryggssmärta under en genomsnittlig period på 4 år (intervall 11 månader till 17 år). De hade en hög grad av funktionsnedsättning, vilket mättes genom en poäng på 17,5 av 23 på RMDQ (intervall 12-22). De löpte risk för arbetsoförmåga, vilket objektifierades genom en genomsnittlig poäng på 56,5/100 på Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire i kortformat (intervall 41-79).

Baslinje

De kvalitativa intervjuerna visade att det övergripande temat var skydd av ländryggen. Vissa människor skyddar sin rygg medvetet.

Andra hade anammat en form av omedvetet skydd för nedre delen av ryggen.

De människor som använde sig av en strategi för medvetet skydd följde ofta vissa "regler" kring rörelse och hållning. Vissa hade infört sina egna regler, men dessa "regler" hade ofta sitt ursprung i tidigare möten med vårdpersonal och samhälleliga föreställningar.

De som hade ett medvetet skydd var skyddande i sina rörelse- och hållningsmönster, men de undvek också flera uppgifter som upplevdes som hotfulla.

Vissa deltagare uppgav att dessa skyddsmönster var till hjälp och hjälpte dem att kontrollera sin smärta. Men ytterligare frågor avslöjade hur de medvetna skyddsbeteendena stod i kontrast till en brist på medvetet skydd eller oro för ryggen innan de hade ont. Även om denna kontrast framträdde, upprätthölls detta medvetna skydd trots att vissa deltagare beskrev situationer där mer avslappning var mindre smärtsamt, eller när muskelspänning och att följa "posturala regler" förvärrade deras lidande.

Utvärderingen av dessa personers kognitioner vid baslinjen visade att många trodde att det var något strukturellt fel på deras ryggrad ("skadad", "bruten" eller "skadad"). Dessutom tyckte de att de hade "dåliga" kroppsställningar eller rörde sig "fel". Tillsammans trodde de att de hade en bräcklig rygg som var sårbar för ytterligare skador.

Dessa föreställningar härrör antingen från starka smärtupplevelser eller från möten med sjukvården och samhällets föreställningar.

Bedömningen av de känslor som dessa personer upplevde visade att ett ständigt skyddande av ryggraden ledde till högre smärtvaksamhet och negativa känslor som frustration, rädsla, oro och depression.

Uppföljning 

De intervjuer som gjordes efter det 12 veckor långa CFT-programmet visade att de flesta deltagarna inte längre skyddade sina ryggar. De rapporterade att de kunde minska sin smärta genom att lära sig att slappna av och återfå ett normalt rörelsemönster i hotfulla situationer. Detta påverkade i sin tur deras syn på skador och oro i positiv riktning.

Vissa var tvungna att fokusera på att röra sig eller placera sig på "mindre skyddande" eller "icke-skyddande" sätt (medvetet icke-skydd), medan andra utvecklades till automatiska vanemässiga och orädda rörelser och ställningar (omedvetet icke-skydd).

De som övergick till medvetet icke-skydd efter att ha tillfrisknat från ländryggssmärta uppgav att de lärde sig att medvetet använda avslappnings- och andningstekniker när smärta uppstod under rörelser/ställningar och de uppgav att detta minskade deras smärta. Även om de flesta som använde strategin med medvetet icke-skydd tyckte att detta var uppenbart, var andra tvungna att vara mer uppmärksamma för att antyda de ändrade strategierna.

Människor blev ofta förvånade när de fick veta att denna avslappningsteknik fick deras smärta att försvinna. Att ändra sina rörelser och sin hållning för att minska smärtan var en viktig lärorik erfarenhet, ofta överraskande på grund av dess enkelhet och kontrast till vanliga råd från sjukvården. Dessa erfarenheter utmanade deras tidigare syn på ryggmärgsskador och omvandlade tidigare smärtsamma rörelser till återhämtande möjligheter. Detta tillvägagångssätt underlättades av nya meddelanden från läkarna som gav tillstånd att röra sig i stället för tidigare meddelanden om att "inte röra sig", "skydda" eller "undvika".

En annan grupp deltagare gick över till omedvetet icke-skydd strategier. Dessa deltagare utvecklades till vanemässiga och instinktiva rörelser och ställningar. Övergången från medvetet icke-skydd till omedvetet icke-skydd gjorde att dessa människor kunde återfå automatiska, orädda rörelser. De ansåg sig inte ens längre ha problem med ryggen. Man kan säga att de hade en framgångsrik återhämtning av ländryggssmärta trots att de hade en lång historia av smärta.

Efter att ha tillfrisknat från ländryggssmärta förändrades dessa personers kognitioner avsevärt. De flesta av deltagarna trodde inte längre att skadade strukturer orsakade deras smärta. De hade förstått att deras skyddsmönster (medvetet eller omedvetet som muskelspänningar) hade varit en dominerande bidragande orsak till deras smärta.

Dessa kognitiva förändringar underlättades av erfarenhetsbaserat lärande och personlig evidensbaserad utbildning. Att få veta att mindre eller ingen smärta uppstod under upplevda hotfulla uppgifter fick deltagarna att fundera över sina tidigare uppfattningar om vad som orsakade deras smärta. Att uppleva att dessa "hotfulla" rörelser var säkra hjälpte dem att förstå att deras kroppar inte var sköra eller sårbara.

I stället för att känna osäkerhet sa deltagarna att den evidensbaserade undervisningen som följde med det erfarenhetsbaserade lärandet hjälpte dem att förstå sin smärta. Vissa deltagare rapporterade också att deras självförtroende hade ökat och att de hade blivit utskrivna från vården.

Sammantaget ledde omprövningen av kopplingarna mellan deras rörelser, kroppshållningar och förhållandet till smärta till en förändring av känslorna. Rädsla, oro, ångest, frustration och depression övergick till lycka, hopp, självförtroende och tillit.

Målet med den här studien var att undersöka hur kvalitativa data om smärta, hållning och rörelse sett ur deltagarnas ögon integrerades med kvantitativa data. De kvantitativa uppgifterna om muskelspänning och sagittal ryggradskinematik stödde de kvalitativa resultaten. De objektiva biomekaniska mätningarna och frågeformulären för självrapportering stödde ofta deltagarnas uppfattningar om sina rörelser och kroppshållningar.

Vissa deltagare hade ökat rörelsehastigheten, men inte rörelseomfånget (P1), medan hastigheten inte förändrades för andra, men däremot rörelseomfånget (P5), och för vissa förändrades båda (P8).

Frågor och funderingar

Denna patientgrupp led till stor del av ländryggssmärta och hade lidit av detta i många år. De hade konsulterat flera olika vårdgivare under årens lopp och tog ofta mediciner mot sina ryggsmärtor. Många hade rapporterat att de tagit lång tid ledigt från jobbet på grund av sina ländryggssmärtor. Studien omfattade därför en population av personer som hade påverkats på olika nivåer under många år.

Eftersom det fanns en viss variation i hur deltagarna uppfattade förhållandet mellan rörelse, hållning och ländryggssmärta under uppföljningsintervjun (skydd, medvetet icke-skydd eller omedvetet icke-skydd), undersöktes det om deltagare som övergick till omedvetet icke-skydd (n = 7) förbättrade aktivitetsbegränsning, rörelse och psykologiska faktorer mer än de som förblev medvetet icke-skyddade (n = 4). Graferna visade att de som övergick till omedvetet icke-skydd upplevde större fördelar än de som förblev medvetet icke-skyddande.

Som vårdpersonal tror jag att vi måste vara medvetna om hur människor uppfattar våra välmenande budskap. Om vi ändrar vårt sätt att tala kan det få stor betydelse för hur människor uppfattar smärta.

Prata nördigt med mig

Nästan alla deltagare (11 av 12) i uppföljningsintervjuerna efter den 12 veckor långa CFT-interventionen diskuterade betydelsen av "mindre skyddande" tekniker - som ofta var förvånansvärt effektiva - för att minska smärtan. I stället för att oroa sig för, skydda sig mot eller undvika rörelser och ställningar ansåg deltagarna att de kunde minska sin smärta genom att vara "mindre skyddande" under hotfulla aktiviteter som att böja sig, lyfta, sitta eller stå. Med detta synsätt blir rörelser och ställningar som inte är skyddande snarare till hjälp än till skada.

Bilden ovan sammanfattar det hela på ett bra sätt. Hos de flesta deltagare ledde en övergång från skyddande beteende eller symtom till icke-skyddande till en betydande minskning av de negativa faktorerna kring människors smärta. Denna förändring märktes både i objektiva och subjektiva data.

Till exempel:

Läkare bör ta hänsyn till sin kliniska populations profil när de utvärderar överförbarheten, eftersom studien endast omfattade 12 deltagare med BMI under 30. Möjligheten till "desirability bias" bör också beaktas.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie följde personer med funktionsnedsättande kronisk ländryggssmärta under deras återhämtningsresa från ländryggssmärta. Dessa deltagare intervjuades om sin smärta och hur de relaterade den till hållning och rörelse. De kvalitativa uppgifterna tyder på en betydande förändring i hur individer uppfattar sambandet mellan rörelse, hållning och ländryggssmärta. Till en början trodde deltagarna att obekväma rörelser och ställningar utgjorde ett hot och att de försökte skydda sin förmodat skadade rygg. Under uppföljningen såg deltagarna rörelse och hållning (som var avslappnad) som en terapeutisk återhämtningsteknik, vilket innebar att det var säkert att röra på sig.

Referens

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Från skydd till icke-skydd: En studie med blandade metoder som undersöker rörelse, hållning och återhämtning från funktionsnedsättande ländryggssmärta. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.