Inledning

Tårar i främre korsbandet kan bekräftas med hjälp av test av främre lådan, Lachman och pivot shift. De diagnostiska egenskaperna hos dessa tester är dock inte perfekta, vilket framgår av en metaanalys av Benjaminse et al 2006. Den främre lådan har en sensitivitet på 49% och en specificitet på 58%, pivot shift har en sensitivitet på 32% och en specificitet på 98% och Lachman visar en sensitivitet på 85% och en specificitet på 94%. Enligt denna metaanalys skulle Lachman vara det bästa alternativet när man kliniskt misstänker ett avslitet främre korsband. Testet kan dock vara svårt att utföra, särskilt hos överviktiga personer eller om undersökaren inte kan greppa tillräckligt runt försökspersonens ben. År 2014 beskrev Lelli et al. lever sign-testet och detta verkade vara ett värdefullt alternativ eftersom de svårigheter som uppstod med Lachman inte visade sig här vid första anblicken. Två nyare metaanalyser rapporterade vissa reservationer om validiteten i detta test. I den här studien tog författarna hänsyn till dessa kommentarer och försökte fastställa känsligheten hos lever sign-testet för främre korsbandsrupturer i en akut primärvårdsmiljö.

Metoder

Försökspersonerna rekryterades från 36 franska skidorter. Patienter med en akut knäskada (<7 dagar) där man kliniskt misstänkte ett avslitet främre korsband (förekomst av knäckning, instabilitet, oro, utgjutning) och som hade en normal RX inkluderades. De uteslöts om de tidigare hade haft en korsbandsskada (antingen behandlad kirurgiskt eller inte) eller om RX visade associerade frakturer vid det första besöket.

258 patienter analyserades först med lever sign-testet och sedan med Lachman. Resultaten jämfördes med en magnetkameraundersökning som genomfördes efter den kliniska undersökningen och som ansågs vara den bästa standarden. Resultaten sammanfattades i 2×2-kontingenstabeller för beräkning av sant och falskt positiva och negativa resultat. Denna information användes för att beräkna det positiva prediktiva värdet (PPV) och känsligheten för lever sign-testet för främre korsbandsrupturer.

Testet med hävstångstecken kan utföras på följande sätt:

Resultat

Sammanlagt undersöktes 190 kvinnor och 68 män med båda testerna. MR-undersökningarna visade 219 främre korsbandsrupturer (84,9%). Hos 160 patienter var lever sign-testet positivt (62,7%) och 134 av dessa (83,8%) bekräftades av MRT. Lachman-testet visade 251 positiva fall (98,4%), varav 217 (85,1%) bekräftades med MRT. Känsligheten för Lachman- och lever sign-testet för främre korsbandsrupturer var därför 99,1% respektive 61,2%. PPV fastställdes till 86,5% respektive 83,8% för Lachman- och lever sign-testet.

Frågor och funderingar

Författarna beräknade endast sensitivitet och PPV för lever sign-testerna eftersom inga sant negativa resultat ingick i studien. Det är endast genom att inkludera sant negativa resultat i form av oskadade patienter som specificitet och NPV kan fastställas.

En relevant sidobemärkning här är att miljön (franska skidorter) gör att många människor kommer in med akuta knäskador och att förekomsten av korsbandsrupturer därför kan vara mycket högre än i en annan primärvårdsmiljö. Detta kan påverka de sensitivitets- och PPV-värden som fastställs här. Vidare indikerade resultaten att lever sign-testet är ett användbart test som kan komplettera Lachman eller ersätta Lachman om det senare inte kan utföras på ett lämpligt sätt eller om resultatet är osäkert.

Prata nördigt med mig

Lever sign-testet för korsbandsrupturer testades i en population med hög sannolikhet för att den aktuella sjukdomen skulle förekomma. Detta kan ha lett till en överskattning av PPV. Om du vill läsa mer om det hänvisar jag dig till följande blogginlägg.

Sammanfattningsvis skulle det vara intressant att undersöka hur testet skulle fungera i en miljö där korsbandsskador kan förväntas vara mycket mindre. För användning i klinisk praxis är sannolikhetskvoter mycket mer informativa, men detta föll utanför ramen för denna studie. För att tolka de resultat som presenteras här bör man därför ha i åtanke den miljö där man utför lever sign-testet.

Budskap att ta med sig hem

Lever sign-testet kan vara ett kompletterande test att använda tillsammans med Lachman-testet, särskilt när det senare är svårt eller omöjligt att utföra. Observera att denna studie genomfördes i en miljö som kännetecknades av en hög prevalens av främre korsbandsrupturer, vilket kan överskatta PPV. I 2019 Abruscato m.fl.visade i en metaanalys lovande värden för lever sign-testet: poolad sensitivitet och specificitet var 0,77 respektive 0,90 och den negativa sannolikhetskvoten var 0,22 och den positiva sannolikhetskvoten 6,60. Denna skillnad i känslighet kan bero på att lever sign-testet utfördes här i en akut miljö, vilket kan komplicera den kliniska undersökningen på grund av till exempel akut svullnad och oro.

Referens

Bucher C, Lamy D, Debaty G, Pailhé R, Saragaglia D. Validiteten av lever sign-testet för klinisk diagnos av främre korsbandsruptur: Utvärderingar i skidorter. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 maj;108(3):103254. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103254. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35183758.

Ytterligare referens:

Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Klinisk diagnos av främre korsbandsruptur: en metaanalys. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 maj;36(5):267-88. doi: 10.2519/jospt.2006.2011. PMID: 16715828.