Tidig förlängning för hamstringsskador

Inledning

Baserat på en nyligen genomförd genomgång av 11 randomiserade kontrollerade studier har excentriska övningar visat sig leda till snabbare återgång till idrott och lägre frekvens av nya skador. Detta är ett mycket viktigt resultat eftersom akuta hamstringsskador i hög grad bidrar till förlorade dagar från idrott och höga och frekventa återskador. Men när är den bästa tidpunkten att introducera förlängningsövningar i rehabiliteringen av akuta hamstringsskador? I denna studie undersöktes effekten av tidpunkten för införandet av excentriska övningar. Kan tidig förlängning vid hamstringsskada påverka tiden för återgång till idrott?

Metoder

En överlägsenhetsstudie i en parallellgrupp med ett enda center genomfördes vid Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital. Manliga idrottare mellan 18-50 år med en akut MR-bekräftad hamstringsskada inkluderades. Kandidater med en tidigare hamstringsskada under de senaste 6 månaderna eller kroniska (>2 månader) hamstringsproblem och fullständiga rupturer/avulsioner (Peetrons klassificering grad III) uteslöts.

Båda grupperna följde ett kriteriebaserat standardrehabiliteringsprogram som bestod av 6 steg: 3 fysioterapibaserade etapper och 3 idrottsspecifika etapper. Grupperna skilde sig åt när det gällde tidpunkten för införandet av de förlängande övningarna. I gruppen med tidiga förlängningsövningar påbörjades övningarna under rehabiliteringens första dag, medan de i gruppen med sena förlängningsövningar påbörjades efter att kriterierna för att kunna springa i mer än 70% av den självskattade maximala hastigheten hade uppfyllts.

tidig förlängning för hamstringsskador — Från: Vermeulen et al, Br J Sports Med (2022)

De förlängande övningarna bestod av extender (utfördes dagligen), diver (varannan dag) och slider (var tredje dag). Övriga övningar bestod av bilaterala och unilaterala knäböj och broar, isometriska hälgrepp i ryggläge, övningar med manuellt motstånd, bencurls på mage och nordiska hamstringsövningar. Det primära resultatet som bedömdes i denna studie var tiden till återgång till idrott, vilket definierades som "antalet dagar från skada till full obegränsad träning och/eller matchspel".

Resultat

Åttioåtta deltagare inkluderades och fördelades jämnt mellan gruppen med tidig respektive fördröjd förlängning. Den tidiga gruppen började med de förlängande övningarna på rehabiliteringens första dag, vilket var efter en mediantid på 5 dagar efter skadan (intervall 3-6 dagar). I den fördröjda gruppen inleddes det första rehabiliteringstillfället med förlängningsövningar först 16 dagar efter skadan (medianintervall 11-23 dagar) och detta var 12 dagar efter skadan i median (intervall 7-19 dagar).

Återgång till idrott skedde efter i median 23 dagar (intervall 16-35) respektive 33 dagar (intervall 23-40) för grupperna med tidig respektive sen förlängning. Medianskillnaden mellan de båda grupperna var 8 dagar (intervall 0-14 dagar). Den kumulativa sannolikheten för att återgå till idrott visas nedan. Som du kan se framträder inga tydliga skillnader mellan grupperna eftersom kurvorna inte är separerade från varandra och överlappar varandra ofta.

I en sekundär analys jämfördes återskadorna mellan det tidiga och det försenade programmet för förlängning av hamstringsmuskeln efter 2, 6 och 12 månader. Oddskvoterna nådde dock inte upp till signifikansnivån.

Frågor och funderingar

Så vad drar du för slutsats utifrån resultaten? Det fanns ingen signifikant skillnad mellan det tidiga och det försenade programmet för förlängning av hamstringsmusklerna. Tidig förlängning vid hamstringsskador förbättrade således inte tiden till återgång till idrott jämfört med fördröjd behandling. Inte heller förbättrades risken för nya skador. Medianskillnaden i tid till återgång till idrott var 8 dagar med ett intervall på 0-14 dagar, men detta var inte signifikant. Detta innebär att deltagarna som utför tidiga utdragningar för hamstringsskador i värsta fall återvänder samtidigt som deltagarna som fördröjer utdragningarna och i bästa fall återvänder 14 dagar snabbare. Eftersom det inte fanns några skillnader i återskadefrekvensen mellan de båda grupperna, skulle jag hellre börja direkt med de förlängande övningarna för personer med akuta hamstringsskador. I bästa fall får du din idrottare att återgå till idrotten snabbare, och i värsta fall får du tillbaka dem samtidigt. Att börja med de förlängande övningarna tidigt i rehabiliteringen kan också öka idrottarens självförtroende när det gäller att utföra tyngre excentriska övningar senare i progressionen. Så varför inte? Relevant här är också följande. Med endast två dagar (intervall 1-4 dagar) hölls mediantiden till MRT efter skada mycket kort. Detta kommer inte att vara möjligt i alla kliniska miljöer eftersom väntetiderna ofta är mycket längre. Men om din patient kommer in först efter att han eller hon har genomgått en magnetröntgen som kommer mycket senare efter skadan än vad som var fallet i den här studien (ofta veckor efter), tror jag inte att det skulle vara nödvändigt att skjuta upp de excentriska extensionsövningarna längre.

Prata nördigt med mig

Cohens d för medianskillnaden mellan grupperna på 8 dagar var 0,39, vilket motsvarar en liten effektstorlek. Beräkningen av effektstorleken baserades på den genomsnittliga tiden för återgång till idrott för idrottare med akuta hamstringsskador från tidigare studier i Aspetars studiecenter (i genomsnitt 25,4 dagar). I sin effektberäkning som gjordes i förväg valde de en liten effektstorlek på 25% eftersom detta motsvarar cirka 6,6 dagar, vilket innebär en extra match som spelas i de flesta sporter. Det verkar rimligt att välja en liten effektstorlek i det här fallet eftersom den genomsnittliga återgången till idrott i deras tidigare forskning bara var 25 dagar. Med realistiska tidsramar i åtanke verkar 25% av 25 dagar i genomsnitt vara en rimlig tidsram.

Det var förutbestämt att signifikanta baslinjeegenskaper skulle justeras om de förändrade utfallet med mer än 10%. Eftersom "tidpunkt för skada under match eller träning" skilde sig avsevärt mellan grupperna justerades analysen av det primära resultatet. I den ojusterade analysen var riskkvoten 1,15 och den justerade analysen visade en riskkvot på 0,95, båda insignifikanta. Den justerade analysen visade också att det inte fanns någon skillnad mellan de spelare som skadade sig tidigt i matchen eller på träningen och de som fick den akuta hamstringsskadan senare i matchen.

För den primära analysen censurerades de deltagare som inte längre kunde följas upp. En känslighetsanalys genomfördes dock för att testa behandlingseffektens robusthet. Känslighetsanalysen genomfördes med ett värsta tänkbara scenario i åtanke; en person som förlorats vid uppföljningen kanske inte hade återvänt till idrotten. Denna analys visade att riskkvoten ändrades från 0,91 till 0,82.

Tyvärr gjordes ingen delanalys av skillnader i skadornas svårighetsgrad. Därför kan inga rekommendationer lämnas här. Det skulle vara intressant att se om patienter med svårare hamstringsskador svarar lika bra på studieprocedurerna.

Budskap att ta med sig hem

I värsta fall finns det ingen skillnad i tid för återgång till idrott efter tidig förlängning vid hamstringsskador. I bästa fall kan idrottaren som utför de tidiga förlängningsövningarna återvända 2 veckor tidigare jämfört med när dessa övningar senareläggs. Den tidiga starten av dessa övningar påverkade inte återskadan av hamstringen efter 2, 6 eller 12 månader.