Inledning

Träning med tungt långsamt motstånd (HSR) har kommit att bli ett behandlingsalternativ för tendinopati. Medan det finns ett överflöd av studier som undersöker effektiviteten av HSR-träning i nedre extremiteterna, är bevisen för övre extremiteterna knapphändiga. Idag ska vi titta på resultaten från en pilotstudie om HSR-träning för lateral epikondylalgi. Till en början ville jag skriva något om den här pilotstudien, för att lära mig mer om de preliminära resultaten från den här pilotstudien och i vilken riktning bevisen för HSR för lateral epikondylalgi kan vara på väg. Men när jag läste artikeln framkom flera fel och brister, och jag kom över en annan studie som också tittade på genomförbarheten av HSR för samma villkor. Därför har jag skiftat fokus och presenterar denna forskningsöversikt som den första delen av en serie i två delar. I denna forskningsöversikt del 1 kommer vi att titta på en pilotstudie som undersöker effektiviteten av HSR för lateral epikondylalgi, eller tennisarmbåge, som en utgångspunkt för insamling av bevis om denna tränings- och rehabiliteringsmetod i övre extremiteten. Men utifrån artikeln kommer vi också att diskutera dess metodologiska brister och hur man undviker vanliga forskningsfällor.

Metoder

Idag kommer vi att diskutera pilotstudien av Divya Mary et al. (2025)som jämför effekterna av HSR-träning med konventionell träning hos personer som har ensidig lateral epikondylalgi. Den randomiserade kontrollerade pilotstudien genomfördes från januari till april 2022 i Chennai i Indien. Huvudsyftet var att fastställa om HSR-träning var bättre än konventionell träning för att behandla lateral epikondylalgi.

I studien ingick 24 personer med unilateral lateral epikondylalgi som rekryterades från en öppen fysioterapiavdelning. Deltagarna var 45-65 år gamla och hade en klinisk diagnos av lateral epikondylalgi, vilket verifierades med positiva Cozens och Mills test, med symtom som varat i mer än ett år.

Med hjälp av ett enkelt slumpmässigt urval delades deltagarna jämnt upp i två grupper: Heavy Slow Resistance Training Group (n=12) och den konventionella träningsgruppen. Interventionen pågick i 12 veckor med tre 30-minuters träningspass per vecka.

Datainsamlingen omfattade utvärderingar före och efter interventionen vecka 0 och vecka 12 med hjälp av tre primära utfallsmått:

1. Frågeformuläret Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE): Ett 15-punkters självskattningsformulär som bedömde smärta i underarmen (5 punkter) och funktionella begränsningar (10 punkter, uppdelade i specifika aktiviteter och vanliga aktiviteter), poängsatta på en skala från 0-10. En lägre poäng innebär mindre smärta och funktionsnedsättning.
2. Patientspecifik funktionsskala (PSFS)
3. Smärtfritt grepptest (PFGT): Mätt med en handhållen dynamometer, där det bästa av tre försök registrerades efter högst 1 minuts paus mellan testerna. PFGT anses vara mer kliniskt effektivt för lateral epikondylalgi än maximalt grepptest, eftersom grepp är en typisk smärtframkallande aktivitet.

Resultat

Studien visade på statistiskt signifikanta förbättringar i båda grupperna efter 12 veckor, där HSR-gruppen uppvisade en överlägsen effektivitet.

• PRTEE-resultat: Ingen signifikant skillnad observerades i PRTEE-poäng före test mellan grupperna. I post-testresultaten fanns det däremot en statistiskt signifikant skillnad, där HSR-gruppen uppvisade en större minskning av symtomen. Effektstorleken (Cohens d) för PRTEE-resultaten efter testet mellan grupperna var -1,49, vilket tyder på en stor effekt till förmån för HSR-övningar, vilket tyder på en betydligt mer effektiv symtomreduktion.
• Patientspecifikt poängsystem för aktiviteter (PSFS): Resultatet av eftertestet visade på en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Effektstorleken (Cohens d) var -0,11, vilket indikerar en liten effekt till förmån för HSR-gruppen, vilket tyder på endast något mer förbättring av patientspecifika funktionella aktiviteter jämfört med CE.
• Greppstyrka: HSR-gruppen uppvisade högre medelvärden efter testet jämfört med CE-gruppen, med en signifikant ökning i HSR-gruppen. Effektstorleken (Cohens d) för greppstyrka var 0,33, vilket visar en liten till medelstor förbättring för HSR-gruppen.
• Klinisk relevans (NNT): Baserat på förbättring av PRTEE-poängen var NNT för HSR 5. Detta innebär att för var femte patient som behandlas med HSR kommer ytterligare en patient att uppleva en betydande klinisk förbättring jämfört med CE, vilket understryker HSR:s starka praktiska effekt.

Frågor och funderingar

Tidskriften Health Care Science där denna artikel publicerades är ny och ännu inte indexerad med en Journal Impact Factor-ranking. Jag undrar hur den här artikeln publicerades, men jag antar att det kan bero på att den relativt nya tidningen vill publicera sig ofta. Redan i titeln finns ett stavfel, vilket kan tyckas vara av mindre betydelse, men "conventional" är felstavat som "convectional", vilket ger en helt annan innebörd. Längre ner i artikeln upprepar författaren samma text om och om igen, och artikeln är svårläst, vilket framgår av de två utdragen nedan. 

Felaktigheter görs i hela artikeln, 35,21% + 45,05% är lika med 80,26% och inte 100%. Detta får mig att undra om försökspersoner avsiktligt uteslutits för dataanalyser.

HSR-träningen för lateral epikondylalgi förutsätter en, vad är det i ett namn, tungt motståndsprotokoll. Även om författarna siktar på en tung vikt låter de deltagarna utföra 3×15 repetitioner, vilket indikerar att en lägre vikt användes. Detta ogiltigförklarar HSR:s utbildningsprotokoll som var syftet med denna undersökning. 

Dessutom innehåller texten konstiga förklaringar till övningarna, till exempel:

• Att använda anatomisk terminologi och landmärken skulle öka läsbarheten. Istället beskriver författarna rörelser och positioner på ett udda språk:
  • "I en rät vinkel är armbågen böjd."
  • "Med armbågen böjd i rak vinkel, handen sträckt utåt med handflatan vänd uppåt och handleden böjd inåt mot kroppen..."
• Konceptet med tung och långsam motståndsträning har inget att göra med ålder och att man måste göra långsammare övningar
  • "Att använda en långsam träningsstrategi är en mycket effektiv strategi för medelålders och äldre personer för att förbättra sin muskelstyrka."

Prata nördigt med mig

Det finns mycket att diskutera om Divya Mary et al. (2025) publicering. 

För det första innehåller studien inga uppgifter om registrering av försök eller registreringsnummer. Detta är en betydande försummelse, eftersom registrering av studier är avgörande för transparens, förhindrande av selektiv rapportering och minskning av publikationsbias.

För det andra, även om det i sammanfattningen och diskussionen nämns att blindningsprocedurer fanns på plats, specificerar studien inte vem som blindades (t.ex. deltagare, terapeuter, resultatbedömare) eller hur blindningen genomfördes. 

För det tredje saknar studien ett detaljerat flödesschema som illustrerar antalet deltagare i varje steg. Även om ett grundläggande diagram visar n=24 randomiserade i två grupper om 12, saknas de inledande stegen i rekryteringen av deltagare, inklusive hur många som granskades, kvalificerades och uteslöts med specifika skäl. Denna brist på information gör det svårt att få en klar bild av urvalets representativitet och eventuella snedvridningar i urvalet. I tabell 1 nämns 12 deltagare i HSR-gruppen och 12 i den konventionella gruppen, och den totala studiepopulationen summeras till 36 deltagare, vilket tyder på att en potentiell snedvridning i den selektiva rekryteringen ägde rum.

För det fjärde är förklaringen till beräkningen och motiveringen av urvalsstorleken något motsägelsefull och oklar. 

• I studien står det: "Från den tidigt publicerade rapporten uppskattades det att 15 patienter i varje grupp var tillräckligt för att upptäcka en 40% skillnad i effekt av träning och dess poängförbättring mellan för- och eftergrupperna vid p<0,05 med 80% styrka." Sedan står det: "Men vi har använt 24 patienter som urvalsstorlek, vilket var mer än tillräckligt. Urvalsstorleken beräknades också med hjälp av formeln... och fann en styrka på 0,80."
• De anger att en styrka på 0,80 uppnåddes med 24 patienter, men det exakta delta (skillnad) som de avsåg att upptäcka med denna urvalsstorlek för varje utfallsmått (PRTEE, PSFS, greppstyrka) anges inte uttryckligen. Uttalandet om "40% skillnad" verkar hänvisa till en tidigare studie, inte nödvändigtvis till deras egen specifika beräkning för de 24 deltagarna.
• Det anges att 24 patienter "var mer än tillräckligt", vilket antyder att de kanske hade siktat på något annat än vad de till slut fick. Tydligheten här är bristfällig.

För det femte, när det gäller baslinjedata, visar tabell 1 en signifikant skillnad mellan grupperna för ålder, vilket tyder på ett misslyckande med randomisering för att uppnå jämförbara grupper vid baslinjen. I tabell 2 anges demografiska uppgifter som procentandelar av det totala urvalet, inte separat för varje grupp, vilket gör det omöjligt att bekräfta om andra viktiga baslinjeegenskaper var jämförbara. Skillnaden i ålder mellan grupperna ogiltigförklarar resultaten eftersom denna obalans innebär att slutsatsen "HSR är överlägset" kan vara starkt påverkad av att HSR-gruppen är betydligt yngre och sannolikt har bättre återhämtningspotential oavsett intervention.

För det sjätte nämns inte hur efterlevnaden av träningsprotokollen övervakades för någon av grupperna, vilket är avgörande för en 12-veckors hemmabaserad komponent och gör det svårt att lita på att interventionen levererades som avsett. För en 12-veckors hemmabaserad komponent (underförstått "kan göras när som helst på dygnet utan professionell tillsyn") är följsamheten avgörande, och om den saknas är det svårt att lita på att interventionen genomfördes på avsett sätt.

För det sjunde rapporterar artikeln inte om några biverkningar eller skador som deltagarna i någon av grupperna upplevt. Även om det är en pilotstudie är det viktigt att rapportera obehag, förvärrad smärta eller andra negativa resultat för säkerheten och generaliserbarheten.

Slutligen, även om diskussionen erkänner begränsningen med att undersökningen genomfördes vid en enda institution, är den allvarliga åldersobalansen mellan de två grupperna ett mycket större hot mot generaliserbarheten och innebär att slutsatsen kan påverkas kraftigt av att HSR-gruppen är betydligt yngre. Detta hot diskuteras dock inte som en begränsning.

Budskap att ta med sig hem

Sammanfattningsvis, även om studien av Divya Mary et al. (2025) försöker jämföra två träningsmetoder och presenterar några positiva resultat för Heavy Slow Resistance-träning för lateral epikondylalgi, dess efterlevnad av CONSORT-riktlinjerna är svag eller obefintlig, särskilt när det gäller randomiseringsframgång, detaljerad blindning och omfattande rapportering av baslinjekarakteristika och rekryteringsflöde. Den betydande åldersskillnaden mellan grupperna, som inte tagits upp som en begränsning, är ett stort metodologiskt fel som äventyrar resultatens giltighet och tolkningsbarhet. Nästa vecka kommer vi att diskutera en annan pilotstudie om effekterna av HSR-träning vid lateral epikondylalgi och hur man bedriver forskning!

Referens

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Inverkan av tung långsam resistens mot. Konvektionsträning vid lateral epikondylit - en pilotstudie. Hälsovård Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Läs mer om detta

Hantera lateral armbågstenendinopati (a.k.a. tennisarmbåge): en översikt