Inledning

ACL-skador är vanliga och leder ofta till rekonstruktionskirurgi på grund av knäartros. Tidigare studier inom området har visat att risken för knäprotes efter ACL-rekonstruktion kan vara påtagligt förhöjd. Därför bör patienter informeras om denna framtida risk när de väljer konservativ eller operativ behandling för en rupturerad ACL. Dessa studier hade dock vissa inneboende begränsningar, bland annat att man inte tog hänsyn till den grundläggande risken för knäartros som senare kräver knäprotesoperation. Personer kan ha olika riskprofiler beroende på genetik, aktivitetsvanor eller specifik anatomi, och denna basrisk bör beaktas i de här riskberäkningarna. Studien ville specifikt komma åt dessa brister genom att använda det kontralaterala knät som jämförelse för att undersöka risken för knäprotes flera år efter ACL-rekonstruktion. 

Metoder

Det här var en stor retrospektiv kohortstudie baserad på en populationsdatauppsättning, där man använde rutinmässigt insamlade uppgifter från National Hospital Episode Statistics för Storbritannien.

Forskarna identifierade patienter som genomgick rekonstruktion av främre korsbandet mellan april 1997 och mars 2023. Patienterna var inkluderade om:

• det inspelade ingreppet var deras första ACL-rekonstruktion;
• rekonstruktion hade bara genomförts i ett enda knä;
• det kontralaterala knät hade ingen tidigare eller efterföljande ACL-rekonstruktion;
• Det fanns ingen tidigare registrerad procedur i indexknät.
• ålder, kön, operationsdatum och lateralisering fanns tillgängligt.

Patienter exkluderades av skäl som inkluderade tidigare operationer, tidigare eller efterföljande kontralateral kirurgi, bilaterala ingrepp samma dag, otydlig kodning och avsaknad av viktig information.

Jämförelsen gjordes inom samma person:

• Indexknä: ACL-skadat knä som genomgick rekonstruktion.
• Kontrollera knä: kontralateralt knä utan registrerad ACL-rekonstruktion.

Den här interna jämförelsen var tänkt att ta hänsyn till personrelaterade egenskaper som var gemensamma för båda knäna, som genetik, den allmänna aktivitetsprofilen, socioekonomisk bakgrund och systemiska biologiska faktorer.

Forskarna jämförde även båda knäna med åldersspecifika andelar av knäprotesoperationer i den allmänna befolkningen.

Utfall

Det primära utfallet var efterföljande knäartroplastik, inklusive antingen:

• uni-compartimental knäartroplastik; eller
• total knäartroplastik.

Knäprotesoperation behandlades som en objektiv surrogatmarkör för avancerad symtomgivande artros. Studien mätte inte röntgenartros, smärta, funktion, styrka, återgång till idrott eller livskvalitet. Den mätte förekomsten av ledprotesoperation.

Subgruppsanalyser genomfördes för att undersöka om den relativa risken skilde sig beroende på:

• isolering av ACL-rekonstruktion jämfört med ACL-rekonstruktion med samtidig meniskkirurgi;
• sex;
• ålder vid rekonstruktion;
• etnicitet;
• socioekonomisk status, med hjälp av Index of Multiple Deprivation.

Resultat

Den ursprungliga databasen innehöll 179 355 patienter som hade genomgått ACL-operation. Efter exkluderingar och datarensning inkluderades 135 881 patienter. Medianåldern vid rekonstruktion var 27 år, med ett interkvartilintervall på 21–34 år. Cirka 75 % av kohorten var män. Lite över 36 % genomgick samtidig meniskkirurgi, definierat som meniskreparation eller meniskektomi.

Medianuppföljningen var 8,75 år, även om vissa patienter följdes i upp till 20–26 år.

Risk för knäprotes i ACL-rekonstruerade knän jämfört med kontrollknän på motsatt sida

Sammantaget var frekvensen av knäprotes i knän som rekonstruerats med ACL vid 10 år 0,46 %, jämfört med 0,14 % i det friska kontralaterala knät, vilket motsvarar en total relativ risk för artroplastik på 3,25 (95 % KI: 2,67 till 3,97). Vid 15 år efter ACL-rekonstruktion var frekvensen av knäprotes 1,11 % i det rekonstruerade knät jämfört med 0,39 % i det kontralaterala knät, vilket gav en relativ risk på 2,87 (95 % KI: 2,42 till 3,41). Vid 20 år efter ACL-rekonstruktion var frekvensen av knäprotes 2,44 % i det ACL-skadade knät jämfört med 0,88 % i det friska kontralaterala knät, vilket motsvarar en 20-års relativ risk på 2,78 (95 % KI: 2,31 till 3,38).

Risk för knäledsersättning i ACL-rekonstruerade knän jämfört med kontralaterala kontrollknän

Den artroplastikfria överlevnaden i knäet som rekonstruerats med ACL jämfört med det kontralaterala knäet visar en total hazard ratio för knäprotes (knee replacement) på 3,10 (95% KI: 2,69 till 3,57).

När ingen samtidig meniskoperation krävdes var hazard ratio 3,00 (95% KI: 2,56 till 3,51), och när det förekom samtidig meniskbehandling var hazard ratio för knäprotes i det ACL-rekonstruerade knät 3,50 (95% KI: 2,55 till 4,81). Även om den numeriska hazard ratio var högre i gruppen med meniskoperation, visade interaktionstestet ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Studien fastställer därför inte att samtidig meniskoperation på ett meningsfullt sätt ändrade den relativa risken.

Riskkvoten var högst hos patienter i åldern 20–29 år (HR=3,63; 95% KI: 2,41 till 5,48), följt av gruppen 30–39 år (HR=3,60; 95% KI: 2,78 till 4,67), åldersgruppen 40–49 år (HR=3,09; 95% KI: 2,44 till 3,90) och åldersgruppen 50–59 år (HR=2,38; 95% KI: 1,73 till 3,31). 

Risken vid knäprotesoperation i ACL-rekonstruerade knän var förhöjd i samtliga socioekonomiska grupper.

Långsiktig sannolikhet för artroplastik

Figur 5 och tabell 2 visar 5-, 10- och 15-årssannolikheterna för knäledsplastik för varje åldersgrupp. Åldersgruppen avspeglar den uppnådda åldern. Sannolikheterna för att genomgå knäledsplastik i åldersgrupperna 10–19 år och 20–29 år var försumbar. 

En liten sannolikhet sågs för åldersgruppen 30–39 i den 5-, 10- och 15-åriga risken: 0,03; 0,06; och 0,09, respektive. Motsvarande värden för det kontralaterala knät var lägre: 0,01; 0,02; och 0,03, respektive. Sannolikheten förblev försumbar i den friska befolkningsgruppen ≤0,01 vid 15 år.

I åldersgruppen 40–49 sågs sannolikheter för knäartroplastik på 0,18; 0,35; och 0,53 efter 5, 10 respektive 15 år för de ACL-rekonstruerade knäna, medan de friska kontralaterala knäna visade sannolikheter på 0,06; 0,12; och 0,18. I den allmänna befolkningen registrerades värden på 0,05; 0,10; och 0,15, i nämnd ordning.

I åldersgruppen 50–59 hade det rekonstruerade knät (ACL) sannolikheter på 1,58; 3,13; och 4,66 vid 5, 10 respektive 15 år. Det kontralaterala knät visade sannolikheter på 0,41; 0,83; och 1,24. Befolkningen i allmänhet hade en sannolikhet på 0,34; 0,68; och 1,01 vid 5, 10 respektive 15 år. 

Slutligen, i åldersgruppen 60–69 år, hade det rekonstruerade knäet (ACL) 5-, 10- och 15-årssannolikheter på 6.39, 12.38 respektive 17.98. Det kontralaterala knät visade i stället sannolikheter på 2.63, 5.18 respektive 7.67. Den friska allmänna populationen hade en risk för knäledsbyte med sannolikheter på 1.04, 2.07 respektive 3.10 vid 5, 10 och 15 år.

Frågor och funderingar

Artikeln gör en uppdelning mellan risken för artroplastik i knän som opererats med ACL-rekonstruktion jämfört med kontroller på motsatt sida och risken (hazard) för artroplastik i knän som opererats med ACL-rekonstruktion jämfört med kontroller på motsatt sida. Men vad är skillnaden mellan risk och hazard när det gäller artroplastik i knä?

Skillnaden ligger främst i vad som jämförs och över vilken tidsskala.

Riskerna med artroplastik redovisar den kumulativa sannolikheten för att ha genomgått knäledsbyte vid en specifik tidpunkt.

Till exempel, vid 20 års ålder:

• Knä med ACL-rekonstruktion: 2,44%
• Kontralateralt knä: 0,88%
• Relativ risk: 2.78

Så frågan som “risken vid artroplastik” besvarar är: “Efter 20 år, hur många knän i varje grupp hade genomgått artroplastik?” Detta ger en absolut risk för varje knä och en relativ risk mellan dem.

Riskerna med artroplastik rapporterar hur ofta artroplastik utfördes under hela uppföljningstiden, med hjälp av en Cox proportional hazards-modell.

Den sammanlagda riskkvoten var:

• HR 3,10, 95 % KI 2,69–3,57

Så frågan är: ”Under uppföljningen, hur snabbt skedde artroplastik i rekonstruerade knän jämfört med knän på motsatt sida?”

En hazardkvot på 3,10 betyder att den momentana takten för knäprotesoperation var cirka tre gånger högre i det rekonstruerade knät under uppföljningen. Det betyder inte att 3,10 gånger så många patienter till slut genomgick artroplastik.

Så, kliniskt förenklat, tänk som ett långdistanslopp:

• Risk frågar hur många löpare som har korsat mållinjen vid 10, 15 eller 20 års ålder.
• Hazard jämför hur snabbt löpare passerar mållinjen vid olika tidpunkter under loppet.

De två resultaten hänger ihop, vilket är anledningen till att studien fann ett HR på 3.10 och en relativ risk på 20 år på 2.78, men de går inte att byta ut mot varandra.

Överlevnadskurvorna utan artroplastik visar att skillnaden mellan knäna successivt ökade över tid. Det understryker att det rekonstruerade knät i allt större utsträckning blev mer och mer benäget att behöva knäprotes med tiden under åren. Men vi behöver också sätta den här upptäckten i perspektiv, eftersom även efter 20 år hade mer än 97% av de rekonstruerade knäna inte genomgått artroplastik. Den här skillnaden är central för att kunna kommunicera resultaten på ett ansvarsfullt sätt. Den relativa ökningen var stor, men den absoluta händelsefrekvensen låg kvar på en relativt låg nivå över hela kohorten.

Ska den här ökade risken för att behöva ett knäbyte flera år efter ACL-rekonstruktion påverka rehabiliteringen? Studien stödjer att man tar långsiktig knähälsa på allvar, men den identifierar inte ett specifikt rehabiliteringsprogram som kan förebygga artroplastik. Fysioterapeuter bör undvika att antyda att en ”perfekt” rehabilitering kan eliminera posttraumatisk artros. Ett mer försvarbart budskap är att rehabiliteringen bör fokusera på potentiellt påverkbara faktorer som styrka, belastningstolerans, rörelseförtroende, fysisk aktivitet, återkommande instabilitet och förebyggande av sekundära skador — samtidigt som man erkänner att det direkta underlaget för att förebygga knäbyte fortfarande är begränsat.

Viktigt: tiden från skada till operation inkluderades inte. En patient som genomgår rekonstruktion strax efter skadan kan ha en annan brosk- och meniskhistorik än någon som har haft återkommande episoder med giving-way under flera år. Det här är viktigt eftersom den observerade risken för artroplastik delvis kan spegla skada som hunnit ansamlas innan operationen.

Kontrollknäna hade inga registrerade operationer, men de kan ändå ha drabbats av en oregistrerad ACL-skada, menisk skada eller annat trauma genom åren. Dessutom kan bilaterala riskfaktorer kopplade till anatomi och aktivitet påverka båda knäna. 

Ska vi då råda patienter att få höra att de har ”tre gånger så hög risk” att behöva en knäprotesoperation under åren? Ja, men bara tillsammans med den absoluta risken!

Till exempel: ”Ditt rekonstruerade knä har ungefär tre gånger den långsiktiga risken för ersättning jämfört med ditt andra knä. Däremot hade bara cirka 2,4 % av de rekonstruerade knäna genomgått en ersättning inom 20 år i hela studien.” För en enskild patient kan åldersspecifika skattningar vara mer informativa än den genomsnittliga siffran för hela kohorten.

Prata nördigt med mig

Att använda det motsatta knät som intern kontroll minskar risken för confounding, eftersom båda knäna delar samma faktorer på individnivå, som genetik, kön och livsstil. Det kontralaterala knät är dock inte en perfekt frisk kontroll, eftersom det också kan ha drabbats av en skada eller fått en ändrad belastning.

Kaplan–Meier-analysen uppskattade sannolikheten att förbli fri från artroplastik över tid. Patienterna censurerades vid knäprotesoperation, död eller när studien avslutades. 

Eftersom varje patient bidrog med två relaterade knän använde författarna personbaserad bootstrapping för att beräkna konfidensintervall. Studien är fortfarande observationsbaserad, så den visar att rekonstruerade knän hade större risk för artroplastik men kan inte bevisa att själva rekonstruktionen orsakade den här skillnaden.

Den största begränsningen är att effekten av rekonstruktion inte kan särskiljas från den ursprungliga främre korsbandsskadan, associerad broskskada eller meniskskada, upprepade instabilitetsepisoder eller senare ny skada. Dessutom är knäproteskirurgi ett ofullständigt mått på artros, eftersom beslutet att operera beror på symtom, tillgång till vård, patientens önskemål och om patienten är kirurgiskt lämplig.

Databasen saknade viktiga kliniska detaljer, inklusive rehabiliteringskvalitet, BMI, typ av graft, tidpunkt för operation, broskskador, samt jämförelse mellan meniskreparation och meniskektomi och recidiverande instabilitet. Det fanns möjlighet till kodningsfel, och vissa PCL-rekonstruktioner kan ha inkluderats, eftersom de förfarandekoder som användes i databasen omfattar både ACL- och rekonstruktion av bakre korsband. Eftersom PCL-rekonstruktion är ovanlig menade författarna att den resulterande kohorten var mycket representativ för patienter som genomgår ACL-rekonstruktion.

Till sist var den medianmässiga uppföljningstiden bara 8,75 år. Detta är relativt korta tider för yngre patienter, som kanske inte hinner uppnå den ålder då knäprotes vanligtvis sätts in. Därför kan livstidsrisken ha underskattats.

Budskap att ta med sig hem

Ett knä med en ACL-skada som genomgår rekonstruktion verkar löpa högre risk att behöva knäprotes än patientens andra (motsatta) knä. I den här mycket stora brittiska kohorten var risken ungefär tre gånger högre. Det låter ganska alarmerande, men den absoluta risken låg kvar på en låg nivå för många yngre patienter. Vid 20 års ålder hade cirka 2,4 % av de rekonstruerade knäna genomgått artroplastik, jämfört med 0,9 % av de kontralaterala knäna. Den absoluta risken ökade tydligare när patienterna kom upp i 50- och 60-årsåldern.

Det stora hotet mot slutsatsen är tolkningen av kausalitet. Studien kan inte säga oss om själva rekonstruktionen bidrog till den senare knäprotesoperationen. Den ökade risken kan i första hand spegla den ursprungliga ACL-skadan, samt associerad brosk- eller meniskskada och efterföljande skador. Tills vidare är resultaten bäst att använda för en ärlig prognos – snarare än för att förespråka eller avråda från kirurgi. Patienter bör förstå att rekonstruktion kan förbättra stabilitet och funktion, men att den inte för knät tillbaka till riskprofilen för ett knä som aldrig skadats.

Referens

Hennessy C, Murray J, Price AJ, m.fl. Långsiktig risk för knäprotes efter ACL-rekonstruktion med det kontralaterala knät som intern kontroll: en nationell studie baserad på data från National Hospital Episode Statistics för 135 881 patienterBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.