Inledning

Primärvårdspersonal, till exempel husläkare, har ofta hög arbetsbelastning, eftersom de ansvarar för att träffa patienter som mår dåligt och har medicinska hälsoproblem. De träffar dessutom ofta patienter som kommer in med mer besvär som rör rörelse och hållning. Eftersom de här primärvårdsflödena är lätta att nå är husläkarnas patientunderlag väldigt stort, vilket ofta leder till längre väntetider. Oftast vill patienter som har ont ha hjälp direkt, vilket kan leda till ”medicinsk shopping”: patienter söker sig någon annanstans för att få en tid snabbare. Detta kan vara skadligt, eftersom medicinsk information späs ut, och den husläkare som egentligen ska samordna vårdflödet inte alltid har full insyn i alla delar av personens hälsa. 

Ett möjligt sätt att hantera den höga arbetsbelastningen är att integrera fysioterapeuter i primärvården när ett hälsoproblem verkar ha mer koppling till rörelse. Den här typen av primär tillgång till fysioterapi finns redan i flera länder, men är inte vanlig praxis globalt. Innan man inför ett sådant vårdförlopp i fler länder måste man undersöka hur det kan organiseras på ett praktiskt sätt genom att titta på var det redan används, och man måste också besvara frågan om varför det ska införas.

Metoder

Man valde en scoping review-design, eftersom författarna menade att litteraturen förväntades vara heterogen när det gäller termer, vårdmiljö, patientgrupp och modell för hur vården levereras. Syftet var i första hand att kartlägga det tillgängliga evidensläget snarare än att räkna fram en sammanvägd behandlingseffekt.

Tre databaser genomsöktes efter relevanta artiklar, och söktermer kombinerades som

• avancerad praktik;
• första bedömningen;
• ingångspunkt;
• direkt åtkomst;
• utökat ansvarsområde;
• läkarassistent;
• primärvård

Studier publicerade på engelska mellan januari 2014 och december 2023 var berättigade. ”Direkt tillgång” togs med medvetet, eftersom vissa tjänster verkade fungera som integrerade primärvårdmodeller även när de ursprungliga författarna inte beskrev triagerings- eller remissvägen tydligt.

Studier inkluderades när fysioterapeuten:

1. var fysiskt placerad på plats inom primärvården eller integrerad i det första primärvårdsbesöket;
2. tog emot patienter via en primärvårdsbaserad triageringsprocess inför första besöket i en vårdepisod; eller
3. agerade som inkörsport.

Studien behövde också jämföra primärvårdsfysioterapi med ett traditionellt vårdflöde inom primärvården och redovisa minst ett av följande: vårdutnyttjande eller kostnader, eller patientutfall.

Studier före–efter-implementering tilläts, liksom publicerade abstrakt utan en fulltextartikel. Författarna exkluderade:

• specialiserad fysioterapi;
• akut- och jour-/akutmottagningsinsatser;
• fallrapporter;
• protokoll;
• redaktionella artiklar;
• recensioner och metaanalyser.

Akut- och jourvårdsenheter exkluderades eftersom de vanligtvis inte erbjuder pågående uppföljning efter utskrivning, medan kontinuitet anses ingå i primärvården.

Resultat

Tretti­nio artiklar ingick i scoping­översikten. Det verkar som att termen ”primärvårds­fysioterapi” inte användes en enda gång för att beskriva den aktuella modellen för tjänsten. Översikten fann stora variationer i hur fysioterapeuter integrerades i primärvårdens vårdkedja.

Kohorterande fysioterapeuter för första bedömning vid samma plats

I flera tjänster i Storbritannien arbetade fysioterapeuter inne på vårdcentraler och fungerade som första kontakt för besvär från rörelseapparaten. En del hade utökade befogenheter, bland annat möjlighet att beställa bilddiagnostik, förskriva läkemedel, ge injektioner och remittera till specialistvård.

Formell triagering för fysioterapi

I Sverige, Polen och vissa militära eller företagshälsovårdande miljöer hänvisar reception, sjuksköterskor, telefonsystem eller onlineformulär patienter som bedöms som lämpliga till en fysioterapeut i stället för en läkare. Svarsvarningar (“red flags”) eller medicinsk komplexitet kan leda patienten vidare till en vårdgivare.

Triageringsdiagrammet visar en grundläggande väg:

1. patienten begär en tid på primärvården
2. patienten svarar på strukturerade screeningfrågor
3. systemet tilldelar patienten antingen en fysioterapeut eller en vårdgivare
4. den initiala vårdgivaren kan därefter hänvisa till eller samarbeta med den andra professionen

Team-baserad konsultation

På en verksamhet inom Veterans Affairs bedömde fysioterapeuten och den medicinska vårdgivaren patienten tillsammans. Beroende på det aktuella vårdproblemet kunde även psykologi, farmaci eller socialt arbete vara inblandat.

Överlämning samma besök

I ett privat hälso- och sjukvårdssystem i USA fick patienterna först träffa sin primärvårdsläkare kort och sedan träffa fysioterapeuten under samma besök. Fysioterapeuten kunde bedöma patienten, ge korta råd eller behandling och vid behov remittera vidare för fortsatt rehabilitering eller specialistvård.

Randomiserad tilldelning av vårdgivare

Flera svenska studier och en studie om medarbetarhälsa randomiserade patienter till ett första besök hos antingen fysioterapeut eller läkare. Dessa prövningar ger en mer direkt jämförelse än studier där patienterna valde vårdgivare själva eller fördelades enligt sedvanliga kliniska rutiner.

Kostnadernas utfall och användning

Kostnader

När man jämför sjukvårdskostnader mellan den vanliga vårdkedjan och vårdkedjan där fysioterapeuter integreras i primärvården över 16 studier, sågs lägre kostnader i 9 studier, ingen skillnad i 6 studier och högre kostnader efter 90 dagar i 1 studie.

Tre studier undersökte kostnadseffektivitet, och alla tre drog slutsatsen att fysioterapi i primärvården var kostnadseffektivt, eftersom de totala sjukvårdskostnaderna i stort sett var likvärdiga mellan de olika vårdspåren. 

Bildbehandling

Av de 19 studier som undersökte användning av bilddiagnostik eller bilddiagnostiska kostnader rapporterade 17 minskad användning eller minskade kostnader i primärvårdens fysioterapiflöde – särskilt för röntgenbilder – medan användningen av mer avancerad bilddiagnostik var likartad. En studie fann en ökad användning av avancerad bilddiagnostik hos patienter med nacksmärta i primärvårdens fysioterapiflöde.

Läkemedelsanvändning

Sexton studier bedömde läkemedel, varav 11 rapporterade färre förskrivningar eller mindre läkemedelsanvändning via vårdspåret med primärvårdsfysioterapi. Anmärkningsvärt nog rapporterade 5 av 5 studier som bedömde opioidanvändning lägre opioidförskrivning eller lägre opioidanvändning via vårdspåret med primärvårdsfysioterapi.

Specialistremiss

Av de 19 studierna som undersökte specialistremisser eller tillhörande kostnader rapporterade 11 en lägre användning med fysioterapi inom primärvården, sju fann en liknande användning och en studie fann att fysioterapeuter, jämfört med sjuksköterske-praktiker, oftare rekommenderade specialistremiss för patienter med långvarig ryggsmärta. 

Injektioner och kirurgi

Av nio studier som utvärderade ledinjektioner rapporterade två lägre användning inom primärvårdsfysioterapi, sex fann ingen skillnad och en rapporterade ökad användning av steroidinjektioner efter införandet av en fysioterapitriajetjänst. Användningen av operation var lägre i en studie och likartad i fem studier.

Användning av fysioterapi och uppföljning

Patienter som kom in i den integrerade fysioterapi-orsakade vårdkedjan inom primärvården hade större sannolikhet att få fysioterapibehandling eller en fysioterapiremiss. Däremot rapporterade fyra av sex studier som bedömde behandlingsvolym färre rehabiliteringssessioner per vårdepisod i denna vårdkedja. Författarna föreslog att detta kan tyda på snabbare återhämtning eller tidigare start av adekvat hantering, även om översikten inte gav tillräckligt med direkt evidens för att bekräfta den tolkningen. Tre av fyra studier som undersökte efterföljande uppföljningsbesök inom hälso- och sjukvård rapporterade färre besök efter att en fysioterapeut hade integrerats i primärvården.

Patientresultat

Underlaget för patientutfall var avsevärt mer begränsat än underlaget för användning.

Smärta

Tre studier mätte smärta. Ingen av dem fann någon statistiskt signifikant skillnad mellan fysioterapi i primärvården och vårdspåren som leds av läkare.

Funktion, funktionsnedsättning och livskvalitet

Sju studier använde mått som inkluderade:

• Oswestry Disability Index
• Nackhandikappindex
• Kort formulär för hälsoenkät
• PROMIS-mått
• EuroQol-5 Dimensioner (EQ-5D)

Resultaten var överlag liknande mellan fysioterapi-spåret och medicinsk primärvård. Detta stödjer möjligheten att man kan få jämförbara utfall genom att integrera fysioterapeuter i primärvården, men det bevisar inte formell icke-underlägsenhet om inte den enskilda studien använde en lämplig icke-underlägsenhetsdesign och marginal.

Frånvaro från arbetet

Fem studier fann kortare eller mindre frekvent sjukfrånvaro, medan tre studier inte såg någon skillnad när det gällde utfärdandet av sjukintyg. En militär studie fann färre bestående funktionsbegränsningar bland tjänstgörande med ankelbesvär som triagerades direkt till fysioterapi.

Säkerhet

Bara tre studier jämförde biverkningar eller säkerhetsutfall. Ingen fann en statistiskt signifikant skillnad mellan primärvårdsbaserad fysioterapi och medicinska vårdvägar. Det här är betryggande, men evidensläget är fortfarande begränsat, särskilt eftersom delar av underlaget kom från yngre och friskare militärpopulationer.

Frågor och funderingar

En central fråga är om sjukgymnastik- och medicinska grupperna hade liknande risknivåer från start och liknande medicinsk komplexitet. I icke-randomiserade studier kan minskad vårdanvändning förväntas när triageringen styr relativt okomplicerade fall till sjukgymnaster. Framtida studier bör justera för samsjuklighet, symtomsvårighetsgrad, tidigare vårdkontakter, socioekonomisk status, patientens preferenser och diagnostisk osäkerhet.

Att minska onödig bilddiagnostik är bra, men en lägre användningsgrad av bilddiagnostik i sig är inte automatiskt ett tecken på högre kvalitet i vården. Framtida studier bör också rapportera:

• regelefterlevnad
• missade eller försenade diagnoser
• senare bilddiagnostik efter ny bedömning
• akuta besök längre fram i vårdkedjan
• allvarlig patologi upptäckt

Översikten ger starkare evidens för förändringar i hur vården används än för förändringar i smärta, funktion eller återhämtningstid. Det är fortfarande oklart om fysioterapi inom primärvården hjälper patienter att återhämta sig snabbare – eller bara förändrar vilka insatser/tjänster de får. Tid till meningsfull återhämtning och ökad tilltro till egenhantering skulle vara särskilt värdefulla utfall.

Självklart behöver läroplanerna anpassas, eftersom de kompetenser som krävs är väldigt annorlunda i primärvården. I de studier som granskades kunde fysioterapeuter begära bilddiagnostik, ordinera läkemedel, utföra injektioner eller remittera direkt till specialister. Andra kunde inte. Det här innebär att resultat från avancerade verksamheter inte nödvändigtvis går att överföra direkt till system där fysioterapeuter har ett mer begränsat ansvarsområde. Men det verkar vara av största vikt att den fysioterapeut som arbetar i primärvården har minst kompetens inom screening, differentialdiagnostik, kunskap om farmakologi, indikationer för bilddiagnostik, riskkommunikation och interprofessionellt samarbete. 

Vad händer med läkarnas arbetsbelastning? En minskning av muskel- och ledrelaterade mottagningsbesök kan frigöra vårdcentraler så att de kan ta hand om medicinskt mer komplicerade patienter. Arbetsbelastningen kan dock bara flyttas till andra uppgifter om läkarna behöver granska bildundersökningsremisser, ordinationer, varningssignaler eller oklara symtom väldigt ofta – eftersom alla länder inte ger fysioterapiprofessionen samma rättigheter. Framtida utvärderingar bör mäta klinikernas arbetsbelastning, kapaciteten för bokade besök, personalens nöjdhet och utmattning – inte bara kostnader på patientnivå och för hälso- och sjukvårdssystemet.

Denna översiktsstudie stärker värdet av en vårdmodell där kliniker med expertis inom rörelse bedömer muskuloskeletala besvär redan vid första kontakt – i stället för att patienterna, som standard, behöver ta sig igenom en ”grind” som leds av läkare.

En praktisk implementation av den här tjänsten kan till exempel innefatta:

1. Tydlig ingångFörsta bokningsförfrågningar hanteras via telefon, digitala plattformar eller administrativ personal.
2. Omfattande screeningprotokollTriagering måste effektivt identifiera varningssignaler, systemiska patologier, akut trauma, neurologiska bortfall eller medicinska komplexiteter som går utöver klinikerns juridiska eller professionella ansvarsområde.
3. Strategisk remiss- och vårdgivarvägledningVid rutinmässiga besvär i rörelseapparaten skickas patienterna till fysioterapi. Patienter med betydande medicinsk osäkerhet eller flera samtidiga sjukdomar bör däremot tilldelas en läkare—eller hanteras tillsammans med en.
4. Omfattande första bedömningFysioterapeuten genomför en noggrann anamnes, en fysisk undersökning och en genomgång av olika organsystem för att fastställa en differentialdiagnos och påbörja patientutbildning.
5. Integrerade samarbetsflödenTydligt definierade protokoll behövs för att underlätta bilddiagnostik, läkemedelsinsatser, remiss till specialist eller vid behov snabb medicinsk eskalering.
6. Uppföljning av prestanda och säkerhetSystemen bör följa biverkningar, andelen återbesök, vårdutnyttjande och kliniska återhämtningsindikatorer – vid sidan av kostnadseffektivitet och patientnöjdhet.

Viktigt är att evidensen inte stödjer en ”one-size-fits-all”-algoritm. I stället behöver vårdförlopp anpassas efter lokala lagstiftningsramar, personalens kompetens och vilka ersättningsmodeller som finns tillgängliga.

Prata nördigt med mig

Scoping reviewn visade en minskning av vårdkonsumtionen när fysioterapi integrerades i primärvården, och detta berodde till största delen på en minskad förskrivning av läkemedel och bilddiagnostik. Författarna menar att minskningar i förskrivning av läkemedel och bilddiagnostik vid rörelseorganrelaterade besvär kan leda till färre medicinska åtgärder och behandlingar. Den kraftiga minskningen av ordinerade opioider är av stor betydelse, särskilt i länder där vårdssystemet växer okontrollerat på grund av felanvändning. Detta var ett av de mer konsekventa resultaten, även om de flesta stödjande studierna var observationsstudier och därför inte kan bevisa att leverantörsspåret i sig orsakade minskningen.

Remisser till röntgen minskade, medan användningen av datortomografi (CT) eller magnetresonanstomografi (MR) låg på ungefär samma nivå mellan grupperna. Den här skillnaden är viktig, eftersom lägre total bilddiagnostik inte alltid innebär lägre användning av varje enskild bilddiagnostisk metod. Granskningen bedömde mängden bilddiagnostik, inte om varje enskilt beslut om bilddiagnostik var lämpligt. Minskad bilddiagnostik kan tyda på mindre onödig vård, men det skulle teoretiskt också kunna innebära underanvändning.

Att integrera sjukgymnastik i primärvården minskade inte konsekvent antalet injektioner eller operationer, även om evidensen inte heller tydde på att denna väg ökade antalet kirurgiska ingrepp. Som förväntat var patienter som kom in via en sjukgymnastikledd väg oftare benägna att få sjukgymnastikbehandling eller remiss. Däremot rapporterade fyra av de sex studierna som bedömde behandlingsvolym färre rehabiliteringssessioner per vårdepisod. Granskningsförfattarna föreslog att detta kan återspegla en tidigare start av lämplig handläggning eller en snabbare återhämtning, men de inkluderade studierna gav inte tillräckligt med direkt evidens för att bekräfta någon av förklaringarna. Dessa resultat är ändå förenliga med riktlinjerekommendationer som generellt förespråkar konservativ behandling innan man eskalerar till mer invasiv vård, även om lämplig varaktighet beror på det kliniska tillståndet och inte fastställs av denna översikt. Detta kan vara kliniskt relevant eftersom sjukgymnastik inte alltid ingår tidigt i sedvanlig vård. I en kvalitativ studie uppgav primärvårdsläkare att, trots att de kände till riktlinjer som rekommenderar konservativ vård vid ryggsmärta, patienters förväntningar, tvivel på evidensen och begränsad användning av verktyg för riskstratifiering kan bidra till att man använder lågprioriterade insatser som läkemedel, tidig bilddiagnostik och remittering till kirurgi (Fifer et al. 2022).

Dessa fynd bör ändå tolkas med försiktighet. Granskningen omfattade mycket heterogena hälso- och sjukvårdssystem, fysioterapimodeller, patientgrupper, studiedesigner, jämförelser och utfallsmått. Slutsatserna byggde i huvudsak på att räkna hur många studier som gynnade vård som leds av fysioterapi, snarare än att slå ihop effektstorlekar. Det innebär att små observationsstudier och större, mer robusta studier kan bidra lika mycket till det samlade mönstret. Dessutom kan patienter som dirigerades till fysioterapeuter ha varit yngre, friskare eller ha haft mindre medicinsk komplexitet, så lägre vårdanvändning kan delvis spegla urval av patienter snarare än själva vårdvägen. Att det inte fanns statistiskt signifikanta skillnader i patientutfall ska inte heller tolkas som ett bevis för likvärdighet, särskilt eftersom flera studier var små och formella metoder för icke-underlägsenhet sällan användes. 

Sjukgymnastik kan vara av stort värde, eftersom det är ett säkert och effektivt sätt att stödja återhämtningen genom att återställa rörelseförmåga och funktion, samtidigt som det erbjuder ett relativt säkert alternativ till onödig bilddiagnostik, läkemedel eller invasiva ingrepp. Ytterligare forskning kan undersöka patientutfall mer på djupet, eftersom dessa var betydligt mer begränsade än utfallen kopplade till hälso- och sjukvårdsutnyttjande och kostnader. 

Budskap att ta med sig hem

Att integrera fysioterapeuter i primärvården verkar minska bilddiagnostik, läkemedelsanvändning, opioidkonsumtion och, i vissa sammanhang, även de totala sjukvårdskostnaderna för patienter med besvär från rörelseapparaten. Den begränsade tillgängliga evidensen visade inte några sämre utfall när det gäller smärta, funktion, livskvalitet eller säkerhet jämfört med vårdspår som leds av läkare.

För träning bidrar detta till att man kan se fysioterapeuter som första kontakt för patienter inom ett strukturerat primärvårdsteam, förutsatt att systemet innehåller adekvat triage, medicinsk bedömning, rutiner för eskalering och möjlighet till samarbete.

Det största hotet mot slutsatsen är att mycket av underlaget är observationsbaserat och dessutom väldigt heterogent. Patienter som hänvisats till fysioterapeuter kan ha varit friskare eller mindre komplexa redan från början, och översikten vägde inte formellt resultaten mot studiernas kvalitet. Det vetenskapliga underlaget är därför lovande, men det bevisar ännu inte att en bred implementering av fysioterapi inom primärvården ger samma kostnadsbesparingar och säkerhet i alla hälso- och sjukvårdssystem.

Referens

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Det kliniska värdet av att integrera fysioterapeuter i primärvården – inklusive patientutfall och hälso- och sjukvårdskostnader: en scopingöversikt, Physical Therapy, volym 106, nummer 6, juni 2026, pzag052.