Inledning

Akillestendinopati är vanligt förekommande och klassificeras som insertionell eller mellanliggande tendinopati. Medan midjestyrd tendinopati är mer mottaglig för träningsterapi kan insättningsrelaterad akillestendinopati vara svår att behandla. Cook et al. (2012) föreslog att kompression kan vara den underliggande faktor som leder till mindre optimala resultat efter träningsbehandling av insatt akillestendinopati. Även om detta dokument har en sund logik har inga studier hittills visat detta. Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie var därför att undersöka effekten av ett rehabiliteringsprogram med låg senkompression (LTCR) jämfört med ett rehabiliteringsprogram med hög senkompression (HTCR).

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie ingick idrottsaktiva personer mellan 18 och 60 år som led av kronisk (>3 månader men under 3 år) insertionell akillestendinopati. För att få delta måste de ha en poäng på 80 eller mindre på VISA-A-frågeformuläret och de måste utöva löparbaserade sporter minst två gånger per vecka.

För att ställa diagnosen insättande akillestendinopati krävdes positiv palpation vid insättningen på calcaneus och att smärta uppstod vid hopptestet på ett ben. Med hjälp av ultraljud krävdes också förekomst av intratendinösa hypoekoiska förändringar och/eller senförtjockning och/eller förekomst av intratendinös vaskularisering genom power Doppler. Slutligen togs viktbärande laterala röntgenbilder för att utvärdera förekomsten av benavvikelser som en Haglund-deformitet, men i händelse av en avvikelse var försökspersonen fortfarande berättigad till inkludering.

Författarna utformade LTCR-programmet så att kompressionen på hälsenans infästning vid calcaneus minimerades genom att undvika positioner med dorsalflexion under hela rehabiliteringen. Jämförelsealternativet var en variant med hög kompression. Deltagarna fördelades slumpmässigt till antingen LTCR- eller HTCR-rehabiliteringsprogrammen och genomförde programmet under överinseende av sjukgymnast och i hemmet. Båda grupperna deltog i en liknande strukturerad progressiv träningsplan, men huvudkomponenterna skilde sig åt.

Strukturen i de båda programmen var likartad:

• Etapp 1: Isometriska övningar med 50% av den maximala frivilliga isometriska kontraktionen (MVIC): 5 repetitioner på 30 sekunder, gå vidare till 5 repetitioner på 60 sekunder med 70 % MVIC.
• Steg 2: Isometriska övningar med hög belastning från steg 1 varje första dag och nya isotoniska övningar den andra dagen. De isotoniska övningarna inleddes med 4 set med 15 repetitioner på 65% av 1-repetitionsmaximum (1RM) och fortsatte med 4 set med 6 repetitioner på 85% av 1RM.
• Etapp 3: Isometriska övningar med hög belastning varje första dag, isotoniska övningar med hög belastning varje andra dag och övningar för att lagra och frigöra energi varje tredje dag (inled med 3 set om 10 repetitioner med 75 % av 1RM och fortsätt till 3 set om 6 repetitioner med 85 % av 1RM).
• Steg 4: löp- och hoppövningar varannan eller var tredje dag, med isometriska övningar med hög belastning de övriga dagarna.

LTCR-gruppen utförde dock programmet utan senkompression genom att undvika dorsalflexion av fotleden, medan HTCR-gruppen utförde alla övningar i dorsalflexion av fotleden.

Progressionskriterierna baserades på följande:

Smärtan var mindre än 5/10 NRPS både under träningen och 1 timme efter avslutad träning samt följande morgon, ochDet fanns ingen ökning av den genomsnittliga smärtan och stelheten från vecka till vecka, ochDeltagarna hade genomfört minst 2 veckor i varje steg och minst 1 vecka med högbelastande övningar

Under deltagandet i denna RCT ombads deltagarna att undvika senbelastande sporter under steg 1-3. Den kortaste tiden för återgång till idrott var 8 veckor. Under fasen för återgång till idrott instruerades deltagarna att utföra underhållsövningar från steg 1 och 2 två gånger i veckan.

Viktiga skillnader mellan grupperna:

I LTCR-gruppen utfördes övningarna med begränsad dorsalflexion av fotleden, och i HTCR-gruppen utfördes övningarna med dorsalflexion i hela områdetMedan LTCR-gruppen utförde daglig självmassage av vadmusklerna med hjälp av en hård boll, instruerades HTCR-gruppen att stretcha vaden dagligen. I LTCR-gruppen fick deltagarna justerbara klacklyftar, vars höjd gradvis minskades under fas 4, medan HTCR-gruppen inte fick några sådana klacklyftar. Dessutom fick båda grupperna utbildning om insättande akillestendinopati, som omfattade själva patologin, sambandet mellan senbelastning och smärta, fördelarna med progressiv träningsterapi för att förbättra den muskulotendinösa enhetens bärförmåga och vikten av smärtövervakning. I LTCR-gruppen gavs dessutom extra information om kompressionens roll i patogenesen för insatt akillestendinopati, samtidigt som vikten av att minska denna belastning under rehabiliteringen betonades.

Det primära resultatet av intresse var 0-100 VISA-A frågeformulär vid 12 och 24 veckor. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden fastställdes till 10 poäng.

Resultat

Totalt 42 patienter inkluderades och 20 av dem fördelades till LTCR-gruppen och 22 till HTCR-gruppen. De hade en medelålder på 41,6 respektive 42,6 år och 70% av befolkningen var män. Den genomsnittliga symtomdurationen var 46 veckor i LTCR- respektive 40 veckor i HCTR-grupperna. Huvudpoängen för VISA-A vid baslinjen var 60,4 i LTCR- respektive 60,6 i HTCR-grupperna. De flesta av dem (cirka 60%) hade inga tidigare behandlingar, och cirka 20% av befolkningen hade provat sjukgymnastik tidigare.

Analysen av det primära resultatet visade en signifikant interaktionseffekt, vilket tyder på en signifikant skillnad mellan grupperna. Det skedde en förbättring av svårighetsgraden av insatt akillestendinopati, vilket dokumenterades av en ökning av VISA-A i båda grupperna. I LTCR-gruppen förbättrades poängen från 59,8 till 84,2 och i HTCR-gruppen från 59,1 till 71,3, vilket ledde till en signifikant skillnad mellan grupperna på 12,9 poäng efter 12 veckor till förmån för LTCR-gruppen.

Effekten kvarstod under de 24 veckorna: LTCR-gruppen förbättrades ytterligare till 88,8, medan HTCR ökade ytterligare till 78,4, vilket ledde till en skillnad mellan grupperna på 10,4 poäng, även det till fördel för gruppen med låg senkompression.

Frågor och funderingar

Den nedre gränsen för konfidensintervallen för skillnaden mellan grupperna visar värden under MCID, vilket tyder på att den observerade effekten fortfarande är osäker. När man tittar på de sekundära resultaten visade LTCR-gruppen större tillfredsställelse och en högre andel återgång till idrott, trots att grupperna hade samma träningsvana.

Effekten var som störst under de första 12 veckorna och avtog sedan mellan 12 och 24 veckor. Senorna belastades progressivt under de första 12 veckorna, och efter 12 veckor avslutades träningsprogrammet. Det kan vara rimligt att säga att en förlängning av perioden med progressiv belastning skulle kunna förbättra de observerade resultaten.

Dessutom visade ultraljudsutvärderingar att endast LTCR-gruppen upplevde en signifikant minskning av senans tjocklek efter 24 veckor. Författarna föreslår att eftersom eliminering av kompressionskomponenten under rehabiliteringen är mindre provocerande, kan det desensibilisera hälsenan vilket i sin tur underlättar återhämtningen av belastningskapaciteten. Samtidigt leder dragbelastningen på senan under LTCR-gruppens rehabiliteringsprogram till en kaskad av effekter där fibrakartilaginös metaplasi leder till lägre glykosaminoglykan- och proteoglykansyntes, vilket i sin tur minskar vätskeansamlingen i senan.

Prata nördigt med mig

Något att komma ihåg är att vi inte är säkra på vilken interventionskomponent som ledde till de signifikanta skillnaderna till förmån för LTCR-gruppen. Eftersom LTCR-gruppen, till skillnad från HTCR-gruppen, även fick hälhöjningar och vadmassage med hjälp av en terapiboll kan kombinationen av insatser ha påverkat den effekt som nu främst framträder som ett resultat av de modifierade övningarna i sig. Ytterligare studier skulle kunna undersöka effekten av att enbart eliminera dorsalflexionen av fotleden. Deltagarna i studien uppgav att de tyckte att interventionerna var trovärdiga, oavsett om de tillhörde LTCR- eller HTCR-gruppen, och förväntade sig att dra nytta av dem, så deras förväntningar påverkade inte resultaten.

Generaliserbarheten av studiens resultat är begränsad till idrottsaktiva deltagare. Den aktuella studiepopulationen hade dessutom kronisk insättande akillestendinopati, som varade i minst 3 månader, så att överföra denna effekt till akut tendinopati är inte giltig.

Nyligen har ett nytt frågeformulär tagits fram: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). I motsats till VISA-A, som saknar konstruktions- och innehållsvaliditet, visade sig TENDINS-A vara överlägsen både vad gäller konstruktionsvaliditet och utmärkt reliabilitet. Det huvudsakliga patientrapporterade utfallsmåttet för utvärdering av funktionsnedsättning hos personer med akillestendinopati rekommenderas därför vara TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Budskap att ta med sig hem

Genom att eliminera fotledens dorsiflexion och därmed kompressionskomponenten under övningarna visade denna studie på en effektiv strategi för att förbättra insättande akillestendinopati. Denna effekt kvarstod efter 24 veckor, även om den nedre gränsen för konfidensintervallen pekade på en oklar effekt. Genom att använda hällyft och undvika vadsträckning och dorsalflexion av fotleden under hela rehabiliteringen elimineras kompressionen på hälsenans infästning. Genom att successivt belasta senorna i fyra steg återställs den bärande förmågan gradvis.

Referens

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effektiviteten av att minska senkompressionen vid rehabilitering av insatt akillestendinopati: en randomiserad klinisk studie. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub före utskrift. PMID: 40011018.