Inledning

Efter en akut ruptur i hälsenan finns både operativa och icke-operativa behandlingsvägar. Studier tyder på ingen tydlig skillnad på lång sikt när man tittar på patientrapporterade eller funktionsrelaterade utfall. Eftersom detta skapar osäkerhet kring vilken vårdväg man ska välja har studier oftast undersökt risken för re-ruptur och biverkningar som viktiga utfallsmått för att vägleda beslutsfattandet. Icke-operativ vård har kopplats till högre risk för re-ruptur, medan kirurgisk vård har kopplats till risk för postoperativa biverkningar eller komplikationer som djup ventrombos eller infektion. Frågan om vad som utgör den bästa behandlingsstrategin är därför fortfarande obesvarad. Denna studie syftade till att undersöka effekten av ett individualiserat arbetssätt för beslutsfattande vid akuta rupturer i hälsenan, eftersom den saknade pusselbiten inte bara handlar om huruvida operation eller icke-operativ vård är bättre i genomsnitt, utan om vi kan identifiera den patientgrupp som har större sannolikhet att vinna på kirurgi. Det är här Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, eller CARTA, blir kliniskt intressant. I stället för att välja behandling utifrån en generell preferens för operation eller icke-operativ vård använder CARTA tidiga fynd från ultraljud för att vägleda beslutet. 

Metoder

Studien undersökte om individualisering med hjälp av ultraljud kan minska onödiga operationer samtidigt som resultaten efter akut ruptur i hälsenan bibehålls – eller till och med förbättras. I studien av Toft m.fl. jämfördes behandling enligt den individualiserade Köpenhamnsalgoritmen för behandling av ruptur i hälsenan (CARTA) med standardiserad icke-operativ behandling och standardiserad operativ behandling hos vuxna med akut ruptur i hälsenan. Algoritmen bedömer hur stor överlappning som finns mellan senskärens ändar och graden av förlängning i hälsenan kort efter rupturen. Om de rupturerade senskärens ändar sitter väl i linje och inte är överdrivet förlängda kan icke-operativ behandling vara tillräcklig. Om överlappningen är sämre eller förlängningen är betydande kan operation vara mer motiverad.

En prospektiv randomiserad kontrollerad studie (RCT) genomfördes vid fem danska ortopediska avdelningar mellan 2018 och 2023. Studien omfattade personer i åldern 18 till 65 år som hade diagnostiserats med akut ruptur av akillessenan på akutmottagningen. Efter diagnos immobiliserades patienterna i en låg skena med fotleden i maximal, komfortabel plantarflektion. Inom 7 dagar bedömdes de på öppenvårdsmottagningen och screenades för att avgöra om de uppfyllde inklusionskriterierna.

Inklusionskriterierna var följande:

• Vid en akut total ruptur av hälsenan, definierad som att det finns en palpabel glipa, oförmåga att göra en tåhävning på ett ben och ett positivt Thompsons test
• Den initiala behandlingen var ett lågdelat gips med delad skena, eller en walker boot, med fyra avtagande kilformade insatser och fotleden i maximalt bekväm plantarflexion, och den sattes igång inom 24 timmar efter skadan

Patienter uteslöts när de första 24 timmarna inte användes för att lägga foten i gips eller i en walker-sko, när akillessenans ruptur skedde i den distala 1,5 cm av senan (dvs inom 1,5 cm från calcaneala infästningen) eller vid den muskulotendinösa övergången i triceps surae. Även när patienterna hade en tidigare ruptur i akillessenan i endera benet, eller om de hade behandlats med fluorokinoloner eller kortikosteroider under de senaste 6 månaderna, eller om de hade diabetes. Personer med andra tillstånd före skadan som ledde till nedsatt funktion uteslöts också. Och till sist, när det fanns en kontraindikation för kirurgi, till exempel vid svår ateroskleros utan palpabel puls i foten eller sårbildning i akillessonsområdet, uteslöts även dessa personer. 

Studien omfattade tre studiearmar, och deltagarna randomiserades till en av tre grupper. De 3 grupperna var: individualiserad CARTA-behandling, standardmässig icke-operativ behandling eller standardmässig operativ behandling. 

CARTA-gruppen fick behandling enligt en tvåstegs-ultraljusalgoritm. Först bedömdes sensöverlagring. Patienten låg prone med knät flekterat 10 till 20 grader och fotleden hölls i ungefär 10 graders plantarflexion, eller sågs matchas mot den kontralaterala sidan. Undersökaren skannade först longitudinellt för att lokalisera rupturen och roterade sedan givaren 90 grader för att bedöma tvärsnittsarean vid rupturstället. 

• Om mindre än 25 % av senfibrerna överlappade varandra precis strax proximal till rupturstället, tilldelades patienten behandling med kirurgi.
• Om senöverlappet var minst 25 % bedömde steg två senans elongation med Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Detta mätte avståndet mellan calcaneus kraniala pol och den mest distala muskelfibern i mediala gastrocnemius. Båda benen mättes, och skillnaden uttrycktes som en procentandel av den oskadade sidan. Om elongationen var mindre än 7 % behandlades patienterna utan operation. Om elongationen var 7 % eller mer behandlades patienterna operativt.

Det icke-operativa protokollet bestod av immobilisering i ett cirkumferentiellt lättviktsgips med fotleden i maximalt komfortabel plantarflexion i 3 veckor, följt av en walker-stövel i 6 veckor. Det operativa protokollet använde regional anestesi och senreparation inom 2 veckor efter skadan, med en dubbel Kessler-suturteknik. Efter operation immobiliserades patienterna också i gips i 3 veckor, följt av en walker-stövel i 6 veckor.

Under de 6 veckorna i walker-skon sänktes plantarflexion gradvis mot neutralläge, och därefter introducerades successiv belastning. Rehabiliteringen startade med tre dagliga set à 10 repetitioner av icke-resisterad aktiv dorsalflexion och plantarflexion i fotleden när patienten hade förts över till skenan. Under veckorna 10 till 13 utförde patienterna hemövningar. Från och med vecka 14 fick de 3 månader av fysioterapeutledd standardiserad rehabilitering i kommunen.

Uppföljande bedömningar genomfördes efter 6 och 12 månader. Testsekvensen startade med en 5-minuters uppvärmning på en stillastående cykel med minimal belastning, följt av mätning av Achilles senas vilovinkel, Heel-Rise Work Test och avslutningsvis ultraljudsundersökning.

Primärt utfallsmått var Heel-Rise Work Testets limb-symmetriindex vid 12 månader. I detta test utförde patienterna enbens hälresningar tills utmattning, först på den icke-skadade sidan och sedan på den skadade sidan. En hälmonterad givare kopplad till MuscleLab-programvara registrerade antal repetitioner och höjd på hälresningen. Arbetet uttrycktes som den skadade sidans prestation i relation till den icke-skadade sidans prestation. En skillnad på 10 procentenheter bedömdes som den minsta viktiga skillnaden.

Sekundära utfall omfattade Heel-Rise Work Test vid 6 månader, Heel-Rise Height, Achilles tendon Total Rupture Score, Tegner-aktivitetskalan, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, Achilles Tendon Resting Angle samt komplikationer eller biverkningar.

Resultat

Totalt inkluderades 300 patienter, som randomiserades till en av tre grupper: 101 till CARTA, 100 till icke-operativ behandling och 99 till operativ behandling. Grupperna var lika vid baseline. Deltagarna var till övervägande del män, cirka tre fjärdedelar av urvalet, med en medelålder på runt 41 år.

I CARTA-gruppen valdes 65 av 101 deltagare, eller 64%, ut för operativ behandling av algoritmen. Det betyder att CARTA valde ut nästan två tredjedelar av patienterna för operation utifrån ultraljudets morfologi, samtidigt som man undvek operation hos ungefär en tredjedel.

Efter 12 månader sågs inga statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna för det primära utfallet. Heel-Rise Work Test hade ett mått för symmetriindex på 69 % i CARTA-gruppen, 64 % i den icke-operativa gruppen och 67 % i den operativa gruppen. CARTA var 5 procentenheter bättre än icke-operativ behandling, men konfidensintervallet låg mellan -3 och 12 och p-värdet var 0,20. CARTA var 2 procentenheter bättre än operativ behandling, med ett konfidensintervall från -5 till 9 och ett p-värde på 0,61. Därför förbättrade inte CARTA det primära funktionella utfallet jämfört med någon av standardstrategierna.

För patientrapporterade utfall presterade CARTA bättre än icke-operativ behandling efter 12 månader. Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) var 65 i CARTA-gruppen jämfört med 57 i den icke-operativa gruppen, vilket gav en skillnad på 8 poäng. Detta var statistiskt signifikant och nådde den nivå som författarna ansåg vara kliniskt relevant. CARTA skilde sig inte signifikant från operativ behandling på den här punkten.

CARTA-gruppen visade också en statistiskt signifikant skillnad i akillessens vilovinkel (ATRA) jämfört med den icke-opererade gruppen efter 12 månader. Skillnaden låg på ungefär -2 grader, vilket tyder på mindre förlust av vilovinkeln. Den kliniska betydelsen av detta är dock osäker. Andra mått kopplade till senlängd, inklusive Heel-Rise Height och ett ultraljudsbaserat mått för Köpenhamns akillessen-längd (Copenhagen Achilles tendon Length Measure), visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Återruptur var det mest kliniskt iögonfallande sekundära utfallet. Återruptur inträffade i 3% i CARTA-gruppen, 11% i icke-operativa gruppen och 1% i den operativa gruppen. CARTA minskade signifikant återrupturer jämfört med icke-operativ behandling, med en relativ minskning på 73%. CARTA skilde sig dock inte signifikant från operativ behandling när det gällde återrupturer.

Komplikationer var ovanliga men viktiga. Det fanns en lungemboli i CARTA-gruppen och en i den icke-operativa gruppen. Den operativa gruppen hade en djup infektion, som var allvarlig: den krävde kirurgiskt avlägsnande av hela senan och ledde till att personen inte längre kunde idrotta samt endast kunde återgå till deltidsarbete. Det här enskilda fallet visar varför det spelar roll att undvika onödig kirurgi, även när frekvensen av kirurgiska komplikationer är låg.

Frågor och funderingar

Diagnosen ställdes på akutmottagningen, och alla rupturer i akillessenan var akuta skador med plötslig debut. Det är viktigt att komma ihåg, eftersom man i fysioterapipraxis ofta möter personer som inte befinner sig i den här direkta, akuta fasen. Deras handläggnings-/vårdkedja är till stor del redan bestämd innan vi kommer in i bilden. Om du däremot arbetar med idrottslag kan du stöta på de här akuta rupturerna i akillessenan, och den här kunskapen är värdefull för att stödja vårdteamens beslutsfattande. Men när du arbetar i mer öppenvårdsnära miljöer behöver man ta hänsyn till att resultaten har begränsad överförbarhet. 

Det är också viktigt att notera att rupturer som ligger inom 1,5 cm från calcaneus exkluderas. Detta var sannolikt avsett att undvika att inkludera rupturer i anslutning till insertionen av hälsenan, där senans morfologi, tolkning av ultraljud, läkningsbeteende och kirurgiska ställningstaganden kan skilja sig från de rupturer i midsubstansen som CARTA är utformat för att klassificera.

Rehabiliteringstidslinjen beskrevs i figur 2, men inte så mycket i detalj. Studiets kompletterande material gav mer insikt i rehabiliteringsprocesserna. Generellt fick patienterna rådet att värma upp på en motionscykel med pedalen under främre fotens mitt (midfoot), att använda skor med minst en 1 cm hög klack inomhus och utomhus under de första 4 månaderna och att hålla knät bakom tårna under övningarna under de första 6 månaderna.

Från vecka 9 till 13 följde patienterna ett hemprogram två gånger per dag. Detta inkluderade övningar för rörlighet i fotleden, plantarflexion med elastiskt band som motstånd, stärkande av sätesmuskulaturen (m. gluteus medius), bilaterala eller modifierade hällyft, balansträning på ett ben samt korrigering av gång framför en spegel. Valfri gångträning var tillåten en gång per vecka, och utomhuscykling kunde börja efter 13 veckor.

Från och med vecka 14 började patienterna kommunledd rehabilitering ledd av sjukgymnast/fysioterapeut en gång i veckan, tillsammans med dagliga hemmövningar när det var möjligt. Programmet fokuserade på progressiv styrka i vadmuskulaturen, styrka i underbenet, balans, proprioception och gångförmåga. Övningarna omfattade tågång, progressiva hällyft, benpress på ett ben, balansövningar på trampolin, hällyft i brygga, utfall, arbete på cross trainer samt balansuppgifter.

Löpning på plant underlag kan börja efter 16 veckor, men bara om patienten kan göra 5 hällyft där de når minst 90% av maximal höjd. Efter 20 veckor ökades belastningen ytterligare, med en noggrann introduktion av hopp- och balansbrädeövningar. Efter 6 månader startade träning som är specifik för sporten. De flesta patienter fick börja träna med lag mellan 6 och 9 månader, och matchspel/tävling efter 12 månader.

Prata nördigt med mig

Författarna exkluderade patienter som behandlats med fluorokinoloner eller kortikosteroider, troligen eftersom dessa läkemedel kan påverka senhälsan negativt och är kopplade till ökad risk för ruptur i hälsenan. Att inkludera dem hade kunnat skapa en störfaktor: sämre läkning, större förlängning eller re-ruptur kan då bero på läkemedelsrelaterade förändringar i senan snarare än på själva behandlingsstrategin. Därför bidrog exkluderingen till att hålla urvalet mer homogent och fokuserat på typiska akuta rupturer i hälsenan.

Randomisering använde block om 12 per centrum via en säker elektronisk databas. Patienter och kirurger kunde inte bländas, men utvärderare av utfallet var bländade vid nyckelfunktionella bedömningar genom att man täckte området över akillessenan med en 5 cm bred ogenomskinlig tejp, innan patienterna gick till öppenvårdsmottagningen. På så sätt, om någon genomgick kirurgi, syntes ingen ärrvävnad som kunde avslöja för utredaren. Tejpen togs bara bort precis före den ultraljudsbaserade längdbedömningen, vilket förstås gjorde att den delen av utvärderingen inte längre var bländad.

Det tycks alltså som att CARTA kan erbjuda en kompromiss mellan rutinmässig kirurgi och rutinmässig icke-operativ behandling. Jämfört med en rutinmässig operativ strategi minskade CARTA andelen patienter som initialt hanterades kirurgiskt: 65/101 patienter i CARTA-gruppen valdes för kirurgi utifrån ultraljudsfynd, vilket innebär att 64% genomgick operation och 36% undvek initial kirurgi. Därför bör författarnas påstående om en ”36% minskning av kirurgisk aktivitet” bäst förstås som en minskning med 36 procentenheter av den initiala allokeringen till kirurgi, inte nödvändigtvis som en bekräftad minskning av alla operationer under hela 12-månadersförloppet, eftersom fördröjd kirurgi efter omruptur inte rapporterades fullt ut. Jämfört med standardmässig icke-operativ vård minskade CARTA omrupturer från 11% till cirka 3%, en absolut minskning med 8 procentenheter, eller ungefär 8 färre omrupturer per 100 patienter. Relaterat uttryckt var CARTA:s risk för omruptur ungefär 27% av den icke-operativa riskens nivå, vilket motsvarar författarnas rapporterade relativa minskning på 73%. Det motsvarar ungefär ett number needed to treat på 13, men detta bör tolkas med försiktighet eftersom omruptur var ett sekundärt utfall med få händelser. Kort sagt: CARTA förbättrade inte det primära funktionsutfallet, men det kan minska omrupturer jämfört med icke-operativ vård samtidigt som man undviker initial kirurgi hos ungefär en tredjedel av patienterna jämfört med rutinmässig operativ vård.

Även om den primära effektanalysen av Functional Heel-Rise Work Test inte visade några signifikanta skillnader mellan grupperna, pekar de sekundära utfallen på en potentiellt relevant skillnad mellan studiegrupperna. Det skulle motivera vidare forskning där dessa utfall undersöks i en primär effektanalys, och tills vidare ska dessa resultat ses som explorativa. 

Budskap att ta med sig hem

Vilken patientgrupp inom dessa undergrupper har större chans att dra nytta av operation? Den här studien tyder på att patienter med dålig senöverlapp eller tidig senförlängning kan vara mer lämpliga kandidater för operation, när man använder Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA). Studien bevisar dock inte entydigt att just den här undergruppen har en unik nytta av operation, eftersom man testade en behandlingsstrategi med ultraljudsvägledning – i stället för att direkt randomisera de specifika undergrupperna som definierats med ultraljud till operation jämfört med icke-operativ vård. Studien visar att CARTA inte förbättrade det primära funktionsutfallet, men att man minskade risken för re-ruptur jämfört med icke-operativ vård, och att man undvek initial operation hos ungefär en tredjedel av patienterna jämfört med rutinmässig operativ behandling. Eftersom re-ruptur var ett sekundärt utfall med relativt få händelser bör den här slutsatsen ses som lovande, men fortfarande kräva bekräftelse i framtida studier som är utformade för att testa det direkt. 

Referens

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Randomiserad trearmad prövning av Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) för individualiserad behandling av akut ruptur av hälsenan. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.