Inledning

Många sentillstånd uppkommer på grund av kronisk under- eller överbelastning av senan. Vid rehabilitering är det viktigt att noggrant anpassa belastningen till vävnadens tolerans, i synnerhet för senan. Successivt bör dessa belastningar ökas för att öka senans belastningskapacitet så att den motsvarar människors önskade aktivitetsnivå och den belastning som krävs för att genomföra dessa aktiviteter. När det gäller problem med hälsenan har många av oss lärt oss att rekommendera hälresningar som en viktig del av ett effektivt träningsprogram. Det är dock inte säkert att dessa hälhöjningar är tillräckliga för att öka vävnadens tolerans över tid. Eftersom löpning till exempel kan belasta hälsenan med upp till 12 gånger kroppsvikten måste rehabiliteringen av en person med hälsenebesvär som vill återgå till löpning uppfylla detta krav. För att kvantifiera belastningen på hälsenan bör den först undersökas. I den här studien undersöktes därför belastningen på hälsenan och hur man stegvis kan belasta hälsenan.

Metoder

För att avgöra hur man ska starta ett träningsprogram och gå vidare för att stegvis belasta hälsenan rekryterades åtta friska vuxna till studien. De hade inga tecken på problem med hälsenan eller smärta i hälsenan.

Deltagarna fick vanliga träningskläder och löparskor och utrustades med retroreflekterande markörer över anatomiska landmärken på bäckenet, överkroppen och benen. De genomförde 25 övningar som är vanliga i det dagliga livet eller vid sjukgymnastisk rehabilitering.

• Sittande enbent hälisättning med 15 kg placerat på låret,
• enbens och tvåbens klackhöjning i både bekväm och snabb hastighet,
• hopp på ett ben och på två ben,
• fallhopp med ett ben och två ben
• motrörelse hoppar,
• Utfallssteg,
• Knäböj,
• step-ups och step-downs från en låg box (12 cm) och en hög box (20 cm)

Efter avslutad träning gick och sprang deltagarna över kraftplattor i den hastighet de själva önskade.

Belastningen på hälsenan härleddes från det plantarflexionsmoment som beräknades med invers dynamisk analys dividerat med momentarmen på 5 cm. Deltagarnas vikt användes för att normalisera senbelastningen till deras respektive kroppsmassa. Tre olika belastningsvariabler mättes för att kvantifiera belastningen på patellofemoralleden:

• Belastningstopp: vilket är den maximala belastningen under varje repetition
• Laddningsimpuls: den kumulativa laddningen över tid
• Belastningshastighet: den maximala förändringen av belastningen över tid under ett rörligt fönster på 5%.

Medelvärdet av dessa tre variabler användes för att beräkna belastningsindexet, som varierar mellan 0 och 1, där 0 motsvarar ingen belastning och 1 motsvarar en övning som skulle ha en maximal belastningstopp och impuls.

Övningarna rangordnades i 4 nivåer:

• Nivå 1 var övningar med ett belastningsindex under 0,25
• Nivå 2 återspeglade ett belastningsindex mellan 0,25 och 0,50
• Nivå 3 bestod av övningar med ett belastningsindex mellan 0,5 och 0,75
• Nivå 4-övningar var övningar med belastningar som översteg 0,75

Resultat

De flesta av övningarna klassificerades som nivå 1- och nivå 2-övningar.

De övningar som gav störst belastning på hälsenan klassificerades i nivå 4 och omfattade följande:

• Hoppning med ett ben
• Fallhopp med ett ben
• Sidohopp med ett ben
• Hoppning framåt med ett ben

I följande video går vi igenom alla övningar som studerades och rangordnades i de fyra nivåerna.

Frågor och funderingar

Den här studien ger oss verktyg för att anpassa rehabiliteringen av personer med akillestendinopati. Du bör inte ge alla sittande och stående hälisättningar i början. Informationen från denna studie kan användas för att skräddarsy din träningsstrategi. Till exempel:

• Om någon klagar på smärta vid promenader, vilket visade sig vara en nivå 2-övning, kan du sänka kraven genom att först utföra nivå 1-övningar.
• Löpning var en nivå 3-övning och därför verkar det möjligt att återinföra löpning när en nivå 4-övning kan utföras.

Det visade sig att övergången från långsamma rörelser med flera leder till dynamiska rörelser med ett ben belastar hälsenan stegvis. Därför bör vi gå från att bara göra hälhöjningar (även kallade kalvhöjningar) till mer krävande och varierade övningar. Som du kan se på bilden nedan kräver gång och löpning (röda och gröna linjer) ofta mer av hälsenan än de övningar som representeras av den blå linjen. Om du till exempel bara gör hällyft för att hjälpa någon med problem med hälsenan, kommer detta aldrig att matcha de högre kraven på belastning av hälsenan under uppgifter som att gå.

Vad du bör komma ihåg är att rankingen konstruerades teoretiskt baserat på vikt som gavs till belastningstopp, impuls respektive hastighet. Tabell 1 är konstruerad utifrån 50% av toppbelastningen, 30% av belastningsimpulsen och 20% av belastningshastigheten. På grund av detta är det möjligt att rangordningen är annorlunda när du vill undvika en toppbelastning, till exempel hos någon som nyligen har brutit hälsenan. Där kan det vara intressant att lägga större vikt vid belastningsimpulsen (tiden under spänning) och undvika toppbelastning eller snabba förändringar i belastningshastigheten som kan leda till att hälsenan brister igen.

Du bör noga analysera vilken impuls du vill ge akillessenan. Till exempel: Ett högt steg ned med det främre benet analyserat gav samma belastningsgrad som ett tvåbent fallhopp, trots att den första övningen i tabell 1 klassificeras som nivå 2 och den senare som nivå 3. För att hjälpa dig med detta har författarna tillhandahållit ett kalkylblad där du kan rangordna övningarna efter den variabel du vill framhäva (belastningstopp, impuls eller hastighet).

Du kan redan tidigt i rehabiliteringen utföra övningar som t.ex. utfall, eftersom dessa är nivå 2-övningar. Men att notera är att det kan vara möjligt att först sätta det skadade benet framför eftersom det ger mindre belastning på hälsenan än när det icke skadade benet sätts framför.

Det har visat sig att koncentriska faser i rehabiliterande övningar kan ge belastningsprofiler som liknar varandra. Det mest uppenbara exemplet är hopp på ett ben i vilken riktning som helst, där toppbelastningen och impulsen var likartade under både de koncentriska och excentriska stadierna av dessa rörelser. Författarna föreslår därför att den avgörande mekanismen bakom senornas läkning och återhämtning inte är den excentriska belastningen, utan snarare belastningsimpulsen. Detta kan liknas vid "tid under spänning", som enkelt kan regleras genom att motstå en stor belastning under en viss tidsperiod. Detta förklarar också arbetsmekanismen bakom fördelen med tung-långsam motståndsträning.

Prata nördigt med mig

Övningarna gjordes i samma ordning för att minimera fysisk utmattning och suboptimalt utförande av övningarna. Detta var baserat på pilottester. Du kan se beskrivningen av varje övning i bilaga A1 på förlagets webbplats. Fem till tio försök genomfördes med 2-5 minuters vila mellan varje övning. Dessutom normaliserades de erhållna belastningarna i förhållande till kroppsvikten för att möjliggöra jämförelser mellan övningar och personer i olika viktkategorier. Allt detta är bra metodologiska aspekter.

Belastningen på senan beräknades genom att dividera fotledsmomentet i plantarflexion med momentarmen. Analyserna förenklades genom att använda en arm med konstant moment på 5 cm. Detta kan naturligtvis variera mellan deltagare med mindre och större längd. Dessutom trodde man att hälsenan producerade allt vridmoment vid plantarflexion av fotleden. Detta förenklar naturligtvis det komplexa samspelet mellan alla muskler i underbenet. Vi vet att musklerna peroneus brevis och longus samt bakre tibialis och flexor digitorum och hallucis longus också bidrar till plantarflexionsrörelsen i fotleden. Detta kan vara en begränsning, men jag tror att det är det närmaste vi kan komma att uppskatta lasterna på ett in vivo sätt. En annan begränsning kan vara den lilla population som studien genomfördes i. En bra aspekt var att känslighetsanalysen inte ändrade belastningsparametrarna eller träningsgraderna. Därför verkar resultaten vara robusta och kommer sannolikt att vara desamma i ett större urval.

I denna studie undersöktes 25 olika övningar. Resultaten visade att många av dem producerar liknande belastningar. Därför är det en mycket mindre del av övningarna som kan användas i rehabiliteringen. Men den här studien ger dig information om många övningar så att du kan använda variationer i träningen. Enligt min mening kan man ge en liten delmängd övningar att utföra hemma: dessa övningar utförs och utvecklas när patienten är redo att gå till en annan belastningsnivå. I praktiken kan du variera dina rehabiliteringspass för att göra det roligare.

En viktig aspekt att nämna är den friska populationen i vilken denna studie genomfördes. Dessa belastningar på akillessenan kanske därför inte är direkt representativa för någon med akillessenebesvär. Genom att studera friska deltagare utan smärta elimineras dock det inflytande som smärta kan ha på utförandet av övningarna och vi kan anta att rangordningen av övningarna kan vara representativ för vad som händer i hälsenan oberoende av smärta.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie undersöktes 25 rörelser för att fastställa belastningen på hälsenan. De klassificerades i 4 nivåer med ökande belastning. Gång och löpning kan betraktas som kliniska milstolpar eftersom de ligger på nivå 2 och 3. De kan användas som referens för att skala ned eller upp övningarna för att stegvis belasta hälsenan under övningarna.

Referens

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Övningsprogression för ökad belastning av hälsenan. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.