Inledning

Patienter som inte dyker upp, missar möten och lämnar tidigt utgör stora utmaningar för fysioterapikliniker - inte bara påverkar det klinikens effektivitet utan äventyrar också patientens återhämtningsresultat. Patientbortfall (definierat som avbrytande av vård innan behandlingsmålen har uppnåtts) kan leda till betydande ekonomiska förluster, och vissa studier rapporterar intäktsminskningar på upp till 50,6%.

Befintlig forskning lyfter fram flera potentiella bidragande orsaker till dålig följsamhet till fysioterapi, bland annat patientens ålder, socioekonomiska hinder, transportsvårigheter och familjerelaterade hinder. En djupare förståelse för varför patienterna slutar efter den första utvärderingen är dock fortfarande avgörande för att förbättra strategierna för att behålla patienterna.

Denna kvalitativa studie undersöker de bakomliggande orsakerna till att patienter avbryter fysioterapin i förtid, vilket ger handlingsbara insikter för att förbättra följsamheten och optimera vårdleveransen.

Metoder

Deltagare:

Deltagare i åldern 18-89 år som genomgått en första PT-utvärdering men inte följts upp inom 30 dagar rekryterades från 28 kliniker. Exklusioner inkluderade: vestibulära/icke-MSK tillstånd, postoperativa fall, kognitiva/kommunikativa hinder eller utskrivning rekommenderad av terapeut. Alla deltagare hade engelska som modersmål.

Intervjuer:

Intervjuerna spelades in och transkriberades för att säkerställa att bestämmelserna om skydd av hälsodata följdes. Deltagarna gav muntligt samtycke och kunde få en skriftlig samtyckesblankett efteråt. De två utredarna var forskarutbildade ortopediska sjukgymnaster med nio års erfarenhet och formell utbildning i kvalitativ forskning. De hade ingen tidigare eller pågående klinisk relation med deltagarna för att undvika partiskhet. Intervjuerna genomfördes privat, med endast utredaren och deltagaren närvarande.

I studien användes 30 minuter långa semistrukturerade intervjuer (baserade på en intervjuguide) för att undersöka följsamheten till fysioterapi och varför deltagarna inte återvände till rekommenderade sessioner efter den första utvärderingen. Intervjuerna omfattade fyra avsnitt med primära till kvartära frågor, baserade på befintlig forskning om uteblivna läkarbesök. Breda öppningsfrågor som "Kan du berätta lite om din upplevelse av din senaste sjukgymnastiska utvärdering och varför du valde att inte återkomma för ytterligare besök?" följdes av sekundära frågor som "Fanns det något som kliniken eller anläggningen kunde ha gjort annorlunda som kunde ha påverkat ditt beslut att inte återkomma? " Intervjuerna fortsatte tills inga nya teman framkom (stopp vid 26 deltagare). Utredarna förde anteckningar under intervjuerna och granskade senare utskrifterna oberoende av varandra. Demografiska uppgifter (t.ex. ålder, kön, försäkring) hämtades från medicinska journaler, medan ytterligare detaljer (t.ex. socialt stöd, sysselsättning) samlades in muntligt under intervjuerna.

Analys och resultat

I studien användes en ramverksanalys(Nowell et al., 2017)för att analysera intervjudata enligt en process i sex steg: (1) bekanta sig med uppgifterna, (2) inledande kodning, (3) identifiering av teman, (4) granskning av teman, (5) definition/benämning av teman och (6) rapportproduktion. Två utredare (AT, SS) kodade och indexerade utskrifterna med hjälp av induktivt resonemang och grupperade sedan koderna i primära och sekundära teman via ett konstruktivistiskt tillvägagångssätt. En tredje utredare (CC) fanns tillgänglig för att lösa oenigheter om kodning.

Huvudteman och stödjande citat organiserades i Microsoft Excel, medan deskriptiva data (t.ex. demografi) analyserades i SPSS 29.0 med hjälp av medelvärden för kontinuerliga variabler och frekvensräkningar för dikotoma data.

För en djupare inblick i studiens analysmetoder, kolla in avsnittet "Talk Nerdy to Me"!

Resultat

Deltagarnas egenskaper: Av 476 telefonsamtal till potentiella deltagare var det endast 26 personer (5,5% av de kontaktade) som samtyckte och genomförde intervjuer. De 26 deltagarna hade en medelålder på 51 år (±15,7 år), 46% var män och 88,5% var vita. De flesta var gifta (61,5%), anställda (65,4%) och alla uppgav att de hade socialt stöd i hemmet.

Studiekohorten (88,5% vita, 46% män) speglade nära den bredare poolen med 904 potentiella deltagare (91,5% vita, 42,8% män), även om många uteslöts för att de föll utanför kontaktfönstret 30-90 dagar efter utvärderingen.

Teman för bortfall av patienter

Analysen identifierade fem nyckelfaktorer som påverkar följsamheten till fysioterapi och avslöjade varför deltagarna avbröt uppföljningssessionerna. Nedan följer de identifierade temana tillsammans med stödjande deltagarcitat

Klinisk förbättring i godtagbar takt - Sex deltagare angav tillräcklig förbättring som främsta skäl till att avbryta behandlingen, medan ytterligare en deltagare angav det som en sekundär faktor.

"De övningar jag fick hjälpte mig mycket och jag blev mycket bättre i kombination med de antiinflammatoriska läkemedel som jag fick utskrivna. Jag kände inte att jag var tvungen att fortsätta med terapin."

Tillgångsfrågor - Sju deltagare identifierade tillgångsfrågor som det främsta hindret för att följa sjukgymnastik, medan fyra angav det som en sekundär faktor. Det vanligaste hindret var kostnaden (6 deltagare), följt av schemakonflikter mellan arbete och klinik (3). Ytterligare hinder var alltför långa resvägar (1 deltagare) och bristande tillgänglighet för funktionshindrade (1 deltagare).

"När allt kommer omkring har jag en begränsad mängd pengar."

"Jag har inte tid med hur mitt schema var upplagt med arbete och mina två barns scheman."

Såginte värdet och kunde utföra behandlingen på egen hand - Sex deltagare trodde att de kunde fortsätta behandlingen på egen hand. Två deltagare angav detta som en sekundär anledning till att de inte återvände.

"Allt han [terapeuten] sa åt mig att göra var samma övningar som jag har gjort under de senaste, jag vet inte hur många åren. Ingenting verkar bli bättre."

"Jag måste operera axeln och det spelar ingen roll hur mycket jag rör på armen, det kommer inte att hjälpa."

Annan medicinsk behandling behövdes- Fyra deltagare avbröt fysioterapin eftersom de behövde prioritera andra medicinska behandlingar, medan ytterligare en deltagare angav detta som en sekundär faktor.

"Det hjälpte bara inte riktigt." Deltagaren fick senare en injektion med kortikosteroider och rapporterade att "all svullnad i vaden, uppe i knät och mycket av svullnaden i fotleden försvann".

Problem med relationen mellan patient och vårdgivare - Tre patienter uppgav att negativa erfarenheter eller dålig kommunikation med vårdgivaren påverkade deras beslut. Fyra deltagare uppgav att detta var en sekundär anledning till att de inte återvände vid senare besök.

"Jag bestämde mig för att inte återvända eftersom jag hade mer ont efter ... Jag sa till honom [sjukgymnasten] att jag inte ville bli manipulerad, men han tryckte på ... han försökte sträcka mellan mina diskar även efter att jag sa att jag inte ville bli manipulerad."

"Jag kände mig inte riktigt varm och trygg med behandlaren eller den person som genomförde besöket. Patientbemötandet kändes bara kallt."

Frågor och funderingar

             Den låga svarsfrekvensen (5,5% av de screenade deltagarna) kan medföra urvalsbias, vilket potentiellt begränsar resultatens representativitet. Studiekohorten kanske inte fullt ut fångar upp perspektiven hos dem som inte svarar på behandlingen, vilka kan ha olika psykosociala egenskaper som påverkar behandlingsföljsamheten.

Dessutom fokuserade studien på en amerikansk befolkning i mellanvästern med specifika socioekonomiska egenskaper, vilket kan minska resultatens generaliserbarhet. Även om det krävs mer omfattande studier för att stärka den externa validiteten är det värt att notera att andra studier i USA har identifierat liknande teman när det gäller hinder för följsamhet.

Även om regionala faktorer (t.ex. hinder för tillgång på landsbygden) lokalt kan påverka avhoppsfrekvensen, har bredare strategier - t.ex. patientcentrerad vård - visat sig konsekvent förbättra kvarhållningen i olika miljöer.

Dessa resultat understryker behovet av en helhetssyn för att hantera bestämningsfaktorer för deltagande på flera nivåer, inklusive:

• Makronivå: Hälso- och sjukvårdssystemets policy (t.ex. kostnad, tillgänglighet)
• Meso-nivån: Klinikspecifika faktorer (t.ex. flexibilitet i schemaläggningen)
• På mikronivå: Individuella föreställningar, familjedynamik eller psykologiska hinder

Terapeuter bör beakta dessa korsande dimensioner när de utformar interventioner för att optimera engagemanget.

Prata nördigt med mig

I studien användes ramverksanalys, en strukturerad kvalitativ metod, för att organisera intervjudata i meningsfulla teman. Målet var att kategorisera resultaten i primära teman (större återkommande idéer) och sekundära teman (mer specifika undermönster). Om till exempel flera deltagare nämnde kostnader, resor och schemaläggning som hinder kan dessa grupperas under huvudtemat "Access Issues", med varje problem som ett sekundärt undertema. Denna hierarkiska strukturering hjälper forskare och läkare att prioritera insatser - att först ta itu med övergripande frågor (t.ex. klinikpolicyer) innan man går in på detaljer (t.ex. sänkta egenavgifter).

Kodning är det grundläggande steget där rå intervjutext märks med beskrivande etiketter. Tänk på det som att markera nyckelfraser i en utskrift och ge var och en av dem ett kortnamn (t.ex. "Jag slutade för att det var för dyrt" som "Kostnadsbarriär"). Dessa koder grupperas sedan utifrån delad mening för att bilda teman. I studien användes ett induktivt resonemang, vilket innebär att teman växte fram organiskt ur data snarare än att vara fördefinierade. Detta står i kontrast till deduktiva metoder, där teman är förutbestämda (t.ex. att testa en redan existerande teori om att kostnaden är den viktigaste avhoppsfaktorn).

Analysen utgick också från ett konstruktivistiskt synsätt, vilket innebär att teman inte bara "upptäcks" utan formas av forskarnas tolkningar och deltagarnas subjektiva upplevelser. Två analytiker kan till exempel koda samma citat lite olika - den ena betonar "tidspress", den andra "balans mellan arbete och privatliv" - vilket kräver att diskussionen inriktas på ett slutligt tema. Detta tillvägagångssätt omfattar subjektivitet men minskar partiskhet genom att involvera flera forskare och dokumentera beslutsprocesser (som att använda en tredje granskare för att lösa meningsskiljaktigheter).

Även om fokus var kvalitativt innehöll studien en grundläggande kvantitativ analys av demografiska data med hjälp av mått på centraltendens. Medelvärdet (genomsnittet) sammanfattade kontinuerliga variabler som ålder (51 år), medan frekvensräkningar räknade binära kategorier (t.ex. 46% män). Statistiken sätter de kvalitativa resultaten i ett sammanhang - om de flesta deltagarna till exempel var anställda kan deras tema "schemakonflikter" skilja sig från en pensionärspopulation. Tillsammans skapar dessa metoder en robust, flerskiktad förståelse för varför patienter avbryter sin PT, där rika narrativa insikter blandas med mätbara trender.

Budskap att ta med sig hem

Terapeuter bör systematiskt bedöma potentiella hinder för följsamhet till fysioterapi under den inledande utvärderingen genom att ta hänsyn till påverkan på flera nivåer:

• Makronivå: Bredare systemhinder (försäkringstäckning, transportinfrastruktur, tillgång till regional kollektivtrafik).
• Meso-nivån: Klinikoperativa faktorer (schemaläggning, alternativ för telehälsa, avbokningsregler).
• Påmikronivå: Patientspecifik psykosocial dynamik (hälsolitteracitet, självförmåga, familjestöd).

Tidig identifiering möjliggör skräddarsydda insatser som främjar följsamhet till fysioterapi genom att minska hindren.

Meso-nivå (klinikåtgärder)

• Flexibel schemaläggning: Erbjud tidiga/sena tider eller helgtider för arbetande patienter.
• Digitala lösningar: Implementera onlinebokning, automatiska påminnelser och telehälsa.

Mikronivå (interaktion mellan patient och läkare)

Använd patientcentrerad kommunikation

• Använda tekniker för aktivt lyssnande
• Uppmuntra till respektfull dialog i båda riktningarna
• Validera patientupplevelser

I vår guide hittar du evidensbaserade metoder för att förbättra kommunikationen och följsamheten till sjukgymnastik: Strategier för patientcentrerad kommunikation

Tillhandahålla tydlig patientutbildning

• Förklara deras tillstånd på ett begripligt sätt
• Diskutera förväntningar och realistiska tidsramar för återhämtning

Samarbeta om behandlingsplanering

• Samskapa terapeutiska planer för att uppnå patientmål.

 Master collaborative planning med Physiotutors guide till delat beslutsfattande inom sjukgymnastik

Tillämpa motiverande samtal

• Få fram patientens motivation
• Hjälp att lösa ambivalens

Vill du öka patienternas engagemang, följsamhet och effektiviteten i din fysioterapibehandling? Kolla in denna Physiotutors podcast om beteendeförändring med Serena Simmons.

Referens

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Orsaker till att patienter uteblir och hoppar av efter den första utvärderingen inom öppenvården för fysioterapi: en kvalitativ studie. Muskuloskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub före utskrift. PMID: 40220522.